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title: "ICU Sedation, Analgesia & Delirium"
type: clinical-overview
specialty: ICU
tags: [ICU, sedation, analgesia, delirium, PADIS, dexmedetomidine, ABCDEF, RASS, CAM-ICU]
created: 2026-06-15
updated: "2026"
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# 🔍 ICU Sedation, Analgesia & Delirium — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026（整合 SCCM PADIS 2018 guideline + SPICE III / MENDS2 / MIND-USA + Marino ICU Book 5e）

> [!tip] 核心心法
> 現代 ICU sedation 的方向不是「讓病人安靜」，而是 **analgesia-first → light sedation → daily reassessment → avoid benzodiazepine → 找 delirium 可逆原因**。Light and arousable sedation 通常代表成功，不是失敗。

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## 📊 Epidemiology

- ICU pain 極常見：critical illness、systemic inflammation、immobility、procedures（抽痰、翻身、置管）都會放大 pain perception；即便 resting 也可能很痛。`(Marino 5e pp.103-104)`
- Delirium 在 mechanically ventilated patients 發生率可高達 50-80%（族群與評估工具而異），與 prolonged ventilation、長期 cognitive impairment、increased mortality 相關。
- 主要可調整 risk factors：benzodiazepine 使用、deep sedation、untreated pain、sleep disruption、immobility、restraints。

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## 🔬 Pathophysiology / 評估框架

ICU 的 pain / agitation / delirium 是相互糾纏的三角，PADIS 主張用 **validated tools 分別評估、分別處理**：

| 面向 | 首選評估工具 | 重點 |
|------|-------------|------|
| Pain（能溝通） | **NRS**（Numeric Rating Scale 0-10） | self-report 是 gold standard |
| Pain（無法溝通） | **CPOT** 或 **BPS**（Behavioral Pain Scale） | vital signs 與 pain intensity correlation 差，不可單用 HR/BP 判斷 |
| Sedation depth | **RASS**（-5 至 +4）或 SAS | 每班設定 target，常見 0 ~ -1 |
| Delirium | **CAM-ICU** 或 **ICDSC** | 需先有可評估的 arousal（RASS ≥ -3） |

（來源：SCCM PADIS 2018；Marino 5e pp.104-111）

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## 🩺 Clinical Presentation

- **Pain**：grimacing、tachycardia/HTN（非特異）、ventilator dyssynchrony、躁動。
- **Over-sedation**：RASS 過負、ventilator 依賴延長、無法配合 SAT/SBT。
- **Delirium 三亞型**：
  - Hyperactive（躁動、拔管路）— 易被發現。
  - **Hypoactive**（嗜睡、淡漠）— 最常被漏掉、預後較差。
  - Mixed。

> [!warning] Ventilator dyssynchrony ≠ 自動加深 sedation
> 出現 dyssynchrony 先確認：pain、tube position、ventilator settings、auto-PEEP、hypoxemia、anxiety，再考慮調 sedative。反射性加深 sedation 是常見錯誤。

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## 🧪 Diagnosis / Monitoring

- **每班**設定並記錄 RASS target；ARDS、neuromuscular blockade、refractory ICP、severe dyssynchrony 才考慮 deeper sedation。
- **每日** CAM-ICU / ICDSC 篩 delirium，並同時排查 reversible triggers：hypoxemia、shock、sepsis、withdrawal（alcohol/benzo/opioid）、urinary retention、constipation、pain、sleep disruption、benzodiazepines、anticholinergics。
- 藥物 toxicity 監測：
  - Propofol → hypotension、hypertriglyceridemia、metabolic acidosis、rhabdomyolysis、**PRIS**（propofol infusion syndrome）。
  - Dexmedetomidine → bradycardia、hypotension、withdrawal tachycardia/HTN。
  - Opioid → respiratory depression、ileus、urinary retention、hyperalgesia。
  - Antipsychotic → **QTc prolongation**、torsades、EPS、NMS。

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## 💊 Management

### ① Analgesia-First（analgosedation）

1. 先評估並治療 pain，再加 sedative。
2. Moderate-severe pain：opioid titrate to effect。
   - **Fentanyl** — onset 快、少 histamine release，適合 hemodynamic instability（常用 IV infusion 起始 25-50 mcg/h，依 institution）。
   - **Hydromorphone / morphine** — 依 renal function 與 hemodynamics 選擇；morphine active metabolite 在 renal failure 累積。
3. Non-opioid adjuncts 降低 opioid burden：acetaminophen、低劑量 ketamine（選擇性）、neuropathic agents；NSAIDs 須嚴格評估 renal / bleeding / platelet / GI risk。
4. 早建立 bowel regimen 與 opioid de-escalation plan。

### ② Sedation — light target + 非苯二氮平類優先

> [!warning] 避免 benzodiazepine 作 routine ICU sedation
> Benzodiazepine 增加 prolonged sedation、delirium、amnesia。**例外**：alcohol / benzodiazepine withdrawal、status epilepticus、特定 refractory agitation。Lorazepam infusion 注意 propylene glycol toxicity。

| 臨床情境 | 偏好方向 | 注意 |
|---|---|---|
| Routine ventilated adult | Light sedation target，**propofol 或 dexmedetomidine** | 避免 benzo default |
| 需頻繁 neuro exam | Dexmedetomidine 或 short-acting 策略 | bradycardia / hypotension |
| Severe dyssynchrony / ARDS / NMB | Propofol 常較好用 | 監測 TG、PRIS |
| Alcohol/benzo withdrawal | Benzodiazepine 適用 | 這是 avoid-benzo 的例外 |
| QTc > 500 ms | 避免 haloperidol 與 QT-prolonging antipsychotics | 校正 K⁺/Mg²⁺、檢視用藥 |

- **Dexmedetomidine**：cooperative / arousable sedation、少 respiratory depression；是「合作型鎮靜工具」而非萬用 sedative。

### ③ Delirium 處理 — 非藥物為主軸

- 主力是**找原因 + ABCDEF bundle + 非藥物措施**：reorientation、day-night sleep hygiene、噪音/燈光控制、早期 mobilization、family engagement、給回眼鏡/助聽器/溝通板。
- **Antipsychotics 不是 delirium 的 routine cure**：僅用於危及安全的 dangerous agitation 短期控制；haloperidol/ziprasidone 未改善預後（見 MIND-USA、AID-ICU）。

> [!note] ABCDEF Bundle
> **A**ssess/prevent/manage pain → **B**oth SAT + SBT（每日 spontaneous awakening + breathing trial）→ **C**hoice of analgesia/sedation（避 benzo）→ **D**elirium assess/prevent/manage → **E**arly mobility & exercise → **F**amily engagement/empowerment。Bundle compliance 與較低 delirium、死亡率相關。

（來源：SCCM PADIS 2018；Marino 5e pp.112-118）

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## 📈 Prognosis

- Deep sedation 早期暴露、benzodiazepine 使用、delirium duration 皆與 prolonged ventilation、ICU/長期 cognitive impairment、增加死亡率相關。
- Light sedation + daily awakening + early mobility 的 bundle 可縮短 ventilation/ICU stay。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. 病人能說痛時，**self-report（NRS）是最重要的 pain assessment**；不要只看 HR/BP。
2. **Light and arousable sedation 通常是成功，不是失敗**；每班設 RASS target、每日 SAT/SBT。
3. 🆕 **SPICE III（NEJM 2019）**：early dexmedetomidine 作為 sole/primary sedative，90-day mortality 與 usual care 無差異，且多數病人仍需補 propofol 才達標、bradycardia/hypotension 較多 → dexmedetomidine 不是「越早越好越單用越好」。
4. 🆕 **MENDS2（NEJM 2021）**：ventilated septic patients 中，dexmedetomidine vs propofol 在 days alive without delirium/coma 無差異 → agent 選擇可個別化。
5. 🆕 **MIND-USA（NEJM 2018）**：haloperidol / ziprasidone 治療 ICU delirium 未改變 delirium/coma-free days → **antipsychotics 不應作 routine delirium therapy**。
6. 陷阱：把 haloperidol 當 delirium「解藥」，忽略 pain / hypoxemia / withdrawal / urinary retention 等可逆因。

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## 🔗 相關筆記

- [[Critical care medicine(ICU)/icu-prophylaxis/icu-prophylaxis_overview|ICU Prophylaxis（SUP/VTE）]]
- [[Critical care medicine(ICU)/nutrition-in-icu/nutrition-in-icu_overview|ICU Nutrition]]
- [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview|Shock]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條反向連結指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 |
|------|------|------|------|
| 🆕 Guideline | SCCM PADIS Guidelines（Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, Sleep）— Devlin JW et al. | Crit Care Med 2018;46:e825-e873 | 2018 |
| RCT | **SPICE III** — Shehabi Y et al. Early Sedation with Dexmedetomidine. **PMID: 31112380** | N Engl J Med 2019;380:2506-2517 | 2019 |
| RCT | **MENDS2** — Hughes CG et al. Dexmedetomidine vs Propofol in ventilated sepsis. **PMID: 33528922** | N Engl J Med 2021;384:1424-1436 | 2021 |
| RCT | **MENDS** — Pandharipande PP et al. Dexmedetomidine vs Lorazepam. **PMID: 18073360** | JAMA 2007;298:2644-2653 | 2007 |
| RCT | **MIND-USA** — Girard TD et al. Haloperidol/Ziprasidone for Delirium. **PMID: 30346242** | N Engl J Med 2018;379:2506-2516 | 2018 |
| Textbook | Marino's The ICU Book 5e — Ch6 Analgesia and Sedation in the ICU | LWW | 2014 |

> DOI（PubMed）：[SPICE III](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1904710) ｜ [MENDS2](https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024922) ｜ [MENDS](https://doi.org/10.1001/jama.298.22.2644) ｜ [MIND-USA](https://doi.org/10.1056/NEJMoa1808217)

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-06-15 ｜ 來源：SCCM PADIS 2018 + ICU sedation/delirium RCTs + Marino ICU Book 5e*