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title: "Pulmonary Hypertension（肺動脈高壓）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [pulmonary-hypertension]
updated: "2026"
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# Pulmonary Hypertension（肺動脈高壓）

**參考指引：** 2022 ESC/ERS Pulmonary [[Cardiology(CV)/hypertension/hypertension_overview|Hypertension]] Guidelines
**更新日期：** 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.、sotatercept STELLAR/ZENITH）

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## 一、定義與血流動力學標準

**Pulmonary Hypertension（PH）定義（2022 ESC/ERS 更新）：**

| 參數 | 正常 | PH 定義 |
|------|------|---------|
| **Mean PAP（mPAP）** | ≤20 mmHg | **>20 mmHg**（由原本 ≥25 改為 >20） |
| **PVR（Pulmonary Vascular Resistance）** | <2 WU | ≥2 WU（pre-capillary PH）|
| **PCWP（wedge pressure）** | ≤15 mmHg | >15 mmHg（post-capillary component）|

**分類：**
- **Pre-capillary PH**：mPAP >20 + PCWP ≤15 + PVR ≥2 WU → 包含 Group 1, 3, 4, 5
- **Post-capillary PH**：mPAP >20 + PCWP >15 → 包含 Group 2（左心疾病）
  - Isolated post-capillary（IpcPH）：PVR <2 WU
  - Combined pre- and post-capillary（CpcPH）：PVR ≥2 WU

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## 二、分類（WHO/Dana Point Classification，5 Groups）

| Group | 原因 | 特點 |
|-------|------|------|
| **Group 1：PAH（Pulmonary Arterial Hypertension）** | Idiopathic、Heritable（BMPR2 mutation）、Drugs/toxins（fenfluramine、methamphetamine）、CTD（SSc 最常見）、HIV、Portal HTN、Congenital heart disease | 前毛細血管 PH；PVR 顯著升高 |
| **Group 2：Left heart disease** | HF（HFpEF > HFrEF）、Valvular disease（Mitral/Aortic）| **最常見** PH 原因；後毛細血管為主 |
| **Group 3：Lung disease/hypoxia** | COPD、ILD（IPF）、睡眠呼吸中止、高海拔 | 低氧引起的肺血管收縮 |
| **Group 4：CTEPH（Chronic Thromboembolic PH）** | 肺血栓栓塞後遺症 | 機械性阻塞；潛在可治癒（BPA/PEA surgery）|
| **Group 5：Multifactorial** | Sarcoidosis、血液疾病（鐮刀細胞貧血）、代謝性疾病、腫瘤壓迫 | 機轉複雜 |

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## 三、臨床表現

**症狀（非特異性，常延遲診斷 2-3 年）：**
- 漸進性勞力性呼吸困難（最常見、最早）
- 運動耐受性下降
- 疲倦、暈厥（RVOT obstruction 或嚴重 RV failure）
- 胸痛（RV ischemia）
- Hemoptysis（晚期，CTEPH 常見）

**右心衰竭徵象（進展期）：**
- 頸靜脈怒張（JVD）
- 下肢水腫
- 腹水（hepatic congestion）
- 低血壓、心因性休克（終末期）

**體格檢查：**
- P2 亢進（loud P2）
- 右心室 heave（parasternal lift）
- TR murmur（收縮期雜音）
- S3/S4（右心衰竭）

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## 四、診斷

### 初步評估

**Electrocardiogram（ECG）：**
- Right axis deviation（RAD）
- RVH pattern（R >S in V1、S >R in V6）
- RBBB
- P pulmonale（高尖 P 波）

**胸部 X 光：**
- 肺動脈幹擴大（main PA diameter >29 mm）
- 右心室擴大
- 周邊肺血管紋路減少（Pruning）

**Echocardiography（第一步）：**
- 估算肺動脈收縮壓（PASP）：TR velocity
  - TR velocity >3.4 m/s = 高度懷疑 PH
  - TR velocity 2.9-3.4 m/s = 中度懷疑 PH（需其他指標支持）
- RV 大小/功能（RV/LV ratio、TAPSE）
- PCWP 估算（排除 Group 2）

**右心導管（RHC）：金標準確診**
- 直接測量 mPAP、PCWP、CO、PVR
- **Vasoreactivity test（急性血管擴張試驗）**：
  - 使用 Inhaled NO 或 IV adenosine / IV epoprostenol
  - 陽性定義：mPAP 下降 ≥10 mmHg 且 mPAP 降至 ≤40 mmHg（CO 不下降）
  - 陽性 → 可使用高劑量 CCB（nifedipine、diltiazem、amlodipine）長期治療

**其他檢查：**
- V/Q scan：CTEPH（Group 4）最佳篩查（優於 CTPA 在診斷 CTEPH）
- CTPA：確認血栓、評估解剖
- PFT：排除肺部疾病（Group 3）
- Serology：ANA、Anti-Scl-70（SSc）、Anti-dsDNA（[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE]]）→ CTD-PAH
- HIV 篩查
- 肝功能、腹部超音波（portal hypertension）

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## 五、功能分類與預後評估

**WHO Functional Classification（NYHA 改編）：**

| Class | 描述 |
|-------|------|
| **I** | 無症狀；一般活動無限制 |
| **II** | 輕度限制；一般活動引起輕度症狀 |
| **III** | 明顯限制；休息無症狀，輕微活動即有症狀 |
| **IV** | 休息即有症狀；可能出現右心衰徵象 |

**低危指標（2022 ESC/ERS，多維度評估）：**
- WHO FC I/II
- 6MWD >440 m
- BNP <50 ng/L 或 NT-proBNP <300 ng/L
- 心超：TAPSE/PASP ≥0.55 mm/mmHg
- RHC：RAP <8 mmHg、CI ≥2.5 L/min/m²、SvO₂ >65%

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## 六、Management（Group 1 PAH）

### 一般措施

- 避免劇烈運動（可接受輕度有氧）
- 避免高海拔、低氧環境
- 適當利尿（右心衰竭時）
- 抗凝（IPAH：warfarin → 較爭議；CTD-PAH：不建議）
- 吸氧（SaO₂ <91% 時）
- 流感、肺炎球菌疫苗

### PAH 特異性治療（依作用路徑）

#### 1. 前列環素路徑（Prostacyclin pathway）

| 藥物 | 給藥 | 特點 |
|------|------|------|
| **Epoprostenol（IV）** | 持續 IV 輸注 | 金標準，最強效；IPAH 生存改善（Class I）|
| Treprostinil | IV/SC/Inhaled/Oral | 皮下疼痛；吸入型（Tyvaso）方便 |
| Iloprost | Inhaled | 每天 6-9 次；不方便 |
| **Selexipag（Uptravi）** | Oral | Prostacyclin receptor agonist；GRIPHON trial：減少事件 27% |

#### 2. 內皮素受體拮抗劑（ERA，Endothelin Receptor Antagonists）

| 藥物 | 特點 |
|------|------|
| **Ambrisentan（Letairis）** | ERA-A 選擇性；每日一次；AMBITION trial |
| **Macitentan（Opsumit）** | 雙重 ERA；SERAPHIN trial：減少事件 45% |
| Bosentan（Tracleer）| 雙重 ERA；最早；LFT 監測（每月）|

#### 3. PDE-5 抑制劑（Phosphodiesterase-5 Inhibitors）

| 藥物 | 特點 |
|------|------|
| **Sildenafil（Revatio）** | 20 mg TID；SUPER-1 trial |
| **Tadalafil（Adcirca）** | 40 mg QD；每日一次 |

#### 4. 🆕 sGC Stimulator（Soluble Guanylate Cyclase）

| 藥物 | 特點 |
|------|------|
| **Riociguat（Adempas）** | 2013 FDA；同時用於 CTEPH（Group 4）；禁止與 PDE-5i 合用 |

#### 5. 🆕 Activin Signaling Inhibitor（第四條路徑，2024 新增）

| 藥物 | 特點 |
|------|------|
| **Sotatercept（Winrevair）** | Activin signaling inhibitor（ActRIIA-Fc fusion protein）；SC 每 3 週一次；**首個針對 BMPR2/activin 失衡的 disease-modifying 藥物**。FDA 2024-03 核准用於 PAH（WHO Group 1）以改善運動能力、WHO FC、降低臨床惡化事件 |

> [!note] **STELLAR trial（NEJM 2023;388:1478）**：在已接受 background therapy（多數為雙/三聯）的 WHO FC II–III PAH 患者，sotatercept 顯著改善 24 週 6MWD（主要終點）並降低臨床惡化風險。
> 後續 **ZENITH trial**（高危 PAH，morbidity/mortality 為主要終點）因療效顯著提早中止，2025 FDA 擴充適應症。  
> 🌟 為 PAH 治療帶來繼前列環素、ERA、PDE-5i/sGC 之後的**第四條作用路徑**。

### 初始聯合治療（2022 ESC/ERS 重大更新）

> **🔑 初始口服雙聯治療（Ambrisentan + Tadalafil）= Class I**（AMBITION trial）

**治療目標（Risk-based approach）：**
- 低危目標：盡可能達到低危狀態
- 若中危/高危 → 積極升階（Up-titration）或列入肺移植評估

**升階：**
- 低危 → 雙聯口服
- 中危 → 雙聯口服 ± inhaled treprostinil（Tyvaso）；**中–高危且 background therapy 下仍未達標 → 加上 sotatercept（STELLAR/ZENITH 證據）**
- 高危 / 快速惡化 → 包含 IV epoprostenol 的三聯治療 + 肺移植評估

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## 七、Group 4：CTEPH（慢性血栓栓塞性 PH）

### 特點

- 發生於 ~4% PE 患者（最低估計）
- V/Q scan：不對稱灌注缺損（最佳篩查工具）
- CTPA / DSA：確診

### Treatment（CTEPH = 潛在可治癒）

1. **Pulmonary Endarterectomy（PEA）：首選、Gold standard**
   - 可手術切除 = 外科血栓內膜剝離術
   - 治癒率高（mPAP 顯著下降）
2. **Balloon Pulmonary Angioplasty（BPA）：不可手術或術後殘餘 PH**
   - 微創介入，逐段擴張阻塞肺動脈
   - 日本研究顯示良好結果
3. **Riociguat（Adempas）**：不可手術或術後持續 PH 的藥物治療（Class I）
4. 長期抗凝（warfarin 或 DOAC）

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## 八、Clinical Pearls

- **PH 定義更新（2022）：mPAP >20 mmHg**（舊標準 ≥25 mmHg）；PVR ≥2 WU = pre-capillary
- **Group 2（Left heart disease）是最常見的 PH 原因**（不是 PAH）
- **CTEPH = 可治癒 PH**：V/Q scan 最佳篩查，PEA 手術為首選
- **急性血管擴張試驗陽性**：可用高劑量 CCB（nifedipine/diltiazem）
- **初始雙聯治療（ERA + PDE-5i）= Class I**（AMBITION trial）
- **高危 PAH = IV epoprostenol**（最強效；Class I）
- **Riociguat ≠ 和 PDE-5i 合用**（禁忌）
- **🆕 Sotatercept（2024 FDA）= 第四條路徑**：activin signaling inhibitor，加在 background therapy 上可改善 6MWD（STELLAR）並降低 morbidity/mortality（ZENITH）；常見副作用為紅血球增多（需監測 Hb）、出血、毛細血管擴張
- **BNP/NT-proBNP + 6MWD + Echo TAPSE**：追蹤治療反應的多維度工具
- **SSc-PAH**：CTD-PAH 中預後最差（合併 ILD、腎危象等）
- **IPAH 抗凝**：warfarin 曾推薦，現在較有爭議；CTD-PAH 和 PVOD 不建議常規抗凝

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## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| 2022 ESC/ERS Pulmonary Hypertension Guidelines（Eur Heart J）| 2022 | 完整更新，mPAP >20 定義 |
| AMBITION trial（NEJM 2015）| 2015 | Ambrisentan + Tadalafil 雙聯初始治療 |
| SERAPHIN trial（NEJM 2013）| 2013 | Macitentan：減少 PAH 事件 45% |
| GRIPHON trial（NEJM 2015）| 2015 | Selexipag：減少 PAH 事件 27% |
| CHEST-1 trial（NEJM 2013）| 2013 | Riociguat for CTEPH |
| SUPER-1 trial（NEJM 2005）| 2005 | Sildenafil for PAH |
| STELLAR trial（NEJM 2023;388:1478；PMID 36877098）| 2023 | Sotatercept 改善 6MWD；activin 路徑首個 disease-modifying 藥 |
| ZENITH trial / FDA 擴充適應症 | 2024–2025 | Sotatercept 降低 PAH morbidity/mortality（提早中止）；2024-03 FDA 核准 Winrevair |