Mechanical Ventilation（機械通氣）
參考指引： 2022 ATS/ERS/ESICM/SCCM Mechanical Ventilation Guidelines 更新日期： 2026-06（整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、插管指徵
緊急插管（任一條件）：
- 氣道保護失敗（GCS ≤8、誤吸高風險）
- 嚴重低氧血症（SpO₂ <88% 對高流量 O₂ 無反應）
- 呼吸衰竭（呼吸速率 >35/min、呼吸肌疲乏）
- 血流動力學崩潰
- PaCO₂ 快速升高 + pH <7.20
二、呼吸器模式
容積控制（Volume Control，VC）
- 設定：潮氣量（Tidal Volume，TV）固定
- 特點：壓力隨順應性變化（可能過高 → barotrauma 風險）
- 使用：最常見初始模式
壓力控制（Pressure Control，PC）
- 設定：吸氣壓力（Inspiratory Pressure）固定
- 特點：潮氣量隨順應性變化；壓力限制（保護肺）
- 使用：嚴重 ARDS、高氣道壓時
SIMV（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation）
- 機器與病人自主呼吸同步
- 現較少用（脫機效果不如 PSV）
PSV（Pressure Support Ventilation）
- 每次自主呼吸都有壓力支撐
- 使用：脫機過程（weaning）
APRV（Airway Pressure Release Ventilation）
- 高壓持續（P-high，長時間）+ 短暫釋壓（P-low）
- 用於嚴重 ARDS（部分中心使用）
三、初始呼吸器設定（Lung Protective Ventilation）
肺保護通氣（Lung Protective Ventilation Strategy）
核心原則：避免 VILI（Ventilator-Induced Lung Injury）
| 參數 | 目標值 | 備注 |
|---|---|---|
| Tidal Volume（TV） | 4-8 mL/kg IBW（理想體重） | ARDS：6 mL/kg；一般：6-8 mL/kg |
| Plateau Pressure（Pplat） | ≤30 cmH₂O | 反映肺的靜態順應性 |
| Driving Pressure（ΔP） | ≤15 cmH₂O | ΔP = Pplat - PEEP；最強死亡率預測因子 |
| PEEP | 5-15 cmH₂O（依 FiO₂ 調整） | 保持肺泡開放 |
| FiO₂ | 調整使 SpO₂ 88-95%（ARDS） | 避免高氧毒性 |
| 呼吸速率（RR） | 12-20 /min | 避免 auto-PEEP（COPD 患者降低） |
| I:E ratio | 1:2 | COPD 使用 1:3-1:4（留更多呼氣時間） |
IBW（理想體重）計算：
- 男性：50 + 0.91 × (身高 cm - 152.4)
- 女性：45.5 + 0.91 × (身高 cm - 152.4)
四、PEEP 設定（ARDS）
FiO₂/PEEP 配對表（ARDSnet Protocol）：
| FiO₂ | 0.3 | 0.4 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.8 | 0.9 | 1.0 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| PEEP（Low） | 5 | 5-8 | 8-10 | 10 | 10-12 | 14 | 14-16 | 18-24 |
Higher PEEP Strategy：
- 中重度 ARDS（P/F <150）：Higher PEEP 降低肺不張
- 需監測 Pplat 不超標
五、常見問題處理
High Peak Pressure（峰值壓力過高）
原因：
- 高氣道阻力（分泌物阻塞、支氣管痙攣、管路扭折）→ 高 Ppeak，Pplat 正常
- 低肺順應性（ARDS、肺水腫、肺纖維化）→ 高 Ppeak + 高 Pplat
診斷：
- Ppeak - Pplat 差 >10 cmH₂O → 氣道阻力問題（吸痰、給支氣管擴張劑）
- Ppeak ≈ Pplat（差 <5）→ 肺順應性問題（PEEP 調整、Prone position）
Auto-PEEP（Intrinsic PEEP）
- 原因：呼氣不完全（COPD/哮喘、高 RR、長 I:E）
- 偵測：呼氣末暫停（Expiratory hold）測量
- 後果：氣壓性創傷、靜脈回流減少 → 低血壓
- 處理：↓ RR、↑ I:E（更多呼氣時間）、↓ TV、支氣管擴張劑
氣壓傷（Barotrauma / Volutrauma）
- 氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫
- 處理：降低 TV 和 Pplat；氣胸 → 胸管
六、鎮靜與鎮痛（Analgesia-Sedation Protocol）
2018 PADIS（Pain, Agitation, Delirium, Immobility, Sleep）Guidelines：
原則：
- Analgesia First（先止痛再鎮靜）
- 目標：輕度鎮靜（RASS -1 to 0）
- 避免深度鎮靜（增加 ICU 死亡率、延長 MV 時間）
評估工具：
- Pain：NRS（清醒）或 CPOT（無法表達）
- Agitation：RASS（Richmond Agitation-Sedation Scale）目標 -1 to 0
- Delirium：CAM-ICU 或 ICDSC
藥物：
| 類別 | 藥物 | 特點 |
|---|---|---|
| Opioid（鎮痛優先） | Fentanyl、Morphine、Hydromorphone | Fentanyl（腎功能差者首選） |
| Sedatives | Propofol（首選短期）、Midazolam（長期蓄積）、Dexmedetomidine（輕度鎮靜/譫妄） | Dex = RASS -2 to 0 |
| Neuromuscular Blockade（NMB） | Cisatracurium | 早期中重度 ARDS（48h） |
Daily Awakening Trials（DAT）+ Spontaneous Breathing Trials（SBT）：
- 每日暫停鎮靜 + SBT → 縮短 MV 時間（ABC Trial）
七、脫機（Weaning from Mechanical Ventilation）
脫機準備評估
SBT 前條件：
- 原發病因改善
- PaO₂/FiO₂ >150-200（FiO₂ ≤0.4）
- PEEP ≤8 cmH₂O
- 呼吸速率 <35/min
- TV >5 mL/kg
- 血流動力學穩定（無或少量升壓藥）
- 可配合指令（意識清楚）
Rapid Shallow Breathing Index（RSBI）
- RSBI = RR ÷ TV（L）
- RSBI <105 → 可嘗試脫機（敏感但特異性低）
Spontaneous Breathing Trial（SBT）
- T-piece trial 或 PSV 5-8 cmH₂O × 30-120 分鐘
- 成功標準：SpO₂ ≥90%、RR <35、HR <140、BP 穩定、無呼吸窘迫
拔管後支持
- HFNC（Post-extubation）：高危患者（≥2 個危險因子）拔管後 HFNC 優於傳統 O₂
- NIV BiPAP：高碳酸血症患者、慢性肺病患者拔管後
- OPTIFLOW+ trial（2022）：拔管後 HFNC 在非低氧性患者效果與 NIV 相當
八、Tracheostomy（氣切）
指徵：
- 預期插管 >2 週
- 氣道保護困難（神經病變、脊髓損傷）
- 促進脫機（降低死腔）
時機：
- Early vs Late tracheostomy（TRACMAN trial）：早期（7天內）vs 晚期（≥10天）無顯著 ICU 死亡率差異
- 個別化決策
九、Clinical Pearls
- Lung Protective Ventilation = TV 6 mL/kg IBW + Pplat ≤30 + ΔP ≤15
- Driving Pressure（ΔP）= Pplat - PEEP：最強 ARDS 死亡率預測因子
- Auto-PEEP = COPD/哮喘患者的隱形危機：插管後低血壓先確認 auto-PEEP
- 高 Ppeak + 正常 Pplat = 氣道阻力問題；高 Ppeak + 高 Pplat = 肺順應性問題
- 鎮靜目標 RASS -1 to 0（輕度）；每日 DAT + SBT → 縮短 MV 時間
- Analgesia first（先止痛再鎮靜）
- RSBI <105 = 可嘗試 SBT；但 SBT 才是決定拔管的金標準
- Dexmedetomidine：減少譫妄（MENDS/SEDCOM trial）
References
| 來源 | 年份 | 重點 |
|---|---|---|
| ARDSnet（NEJM 2000） | 2000 | TV 6 mL/kg + Pplat ≤30 降低死亡率 |
| PADIS Guidelines（Crit Care Med 2018） | 2018 | Analgesia-first, RASS -1 to 0 |
| ABC Trial（Lancet 2008） | 2008 | Daily awakening + SBT 縮短 MV |
| TRACMAN trial（JAMA 2013） | 2013 | Early vs late tracheostomy |
| OPTIFLOW+ trial（NEJM 2022） | 2022 | 拔管後 HFNC vs NIV |
| Amato et al（NEJM 2015） | 2015 | Driving pressure 與 ARDS 存活率 |