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title: "Chest X-Ray — Basic Interpretation（CXR 判讀）"
type: clinical-overview
specialty: CM
tags: [chest-x-ray, thoracic-imaging, systematic-approach, silhouette-sign, mediastinum, pleura]
created: 2026-08-01
updated: "2026"
modified: 2026-08-01
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# 🔍 Chest X-Ray — Basic Interpretation（CXR 判讀）

> ⚡ 資料更新至：2026
> **骨幹**：Radiology Assistant — *Chest X-Ray: Basic Interpretation*（Smithuis R, van Delden O；Alrijne Hospital / AMC Amsterdam；publication 2013-02-18, **update 2025-10-15**），以下標註為 `(RA p.N)`＝該 PDF 頁碼。
> **補強**：Fleischner Society glossary（PMID 18195376）、Gibbs *RadioGraphics* 2007 lines & stripes（PMID 17234997）、ITMIG mediastinal compartments（PMID 28129068）、Kong deep sulcus sign（PMID 12893899）、Austin missed bronchogenic carcinoma（PMID 1727272）、BTS pleural disease 2023（PMID 37553157）。
> **圖片來源**：全部截自上述 RA 原文 PDF（`assets/cxr-*`）＋使用者提供的 theRadiologist 解剖標註圖組；未使用任何自繪圖。

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## 🧭 Normal Anatomy — 判讀的地基

準確判讀的前提是**先把正常長相刻進腦裡**：normal anatomy、anatomical variants、基本 radiographic principles，三者缺一就會把正常當病灶、把病灶當正常 (RA p.1)。

### 完整標註的 normal PA view

![[cxr-normal-anatomy-labeled-pa.jpg]]
> 正常 PA CXR 全解剖標註：apex／upper–middle–lower zone、clavicle（medial vs distal）、scapula、first–second rib、trachea、paratracheal stripe、carina、azygos vein、aortic knuckle、AP window、main pulmonary trunk、right/left hilum、upper & lower lobe pulmonary vessels、left atrial appendage、right atrium、left ventricle、azygo-oesophageal line、left retrocardiac space、cardiophrenic angle、costophrenic angle、hemidiaphragm。（使用者提供，theRadiologist 2/5）

### 心臟與大血管疊圖（哪一條線是哪一個構造）

![[cxr-overlay-cardiac-great-vessels.jpg]]
> 同一張 PA 疊上 cardiac chambers 與 great vessels：RA / RV / LA / LV、aortic root、aortic valve、ascending & descending aorta、aortic arch、pulmonary trunk、right main pulmonary artery、interlobar artery、SVC / IVC、brachiocephalic trunk、subclavian & common carotid artery、internal jugular vein，以及 liver / stomach / spleen。這張最能解釋「**contour 是誰形成的**」——contour 消失就代表那個 chamber 旁的肺失去 aeration。（使用者提供，theRadiologist 1/5）

### Rib 計數與 vertebral level

![[cxr-ribs-vertebral-levels.jpg]]
> Anterior rib（前肋，斜向下內）vs posterior rib（後肋，較水平且較清楚）＋ C6–L2 對照、transverse process、sternoclavicular joint、companion shadow。**描述病灶位置與算 inspiration 深度時一定要分清前後肋**。（使用者提供，theRadiologist 3/5）

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### PA view：interfaces、lines / stripes、silhouettes

PA view 的判讀核心是**逐一檢查 lung 與相鄰構造（diaphragm、heart、mediastinum）之間的每一個 interface** (RA p.2)。這些 interface 會表現成兩種形式：

- **Lines / stripes**：如 right paratracheal stripe
- **Silhouettes**：如 aortic knob、left ventricular contour

一旦某條 contour 被推移或糊掉（loss of normal silhouette），就是 **silhouette sign**，這是最關鍵的定位工具 (RA p.3)。

![[cxr-normal-pa-mediastinal-lines.jpg]]
> Normal PA：right paratracheal stripe、aortic knob、pulmonary trunk、left atrial appendage、para-aortic line、paraspinal line、interlobar artery、right atrium，以及黃箭頭指的 azygo-esophageal recess。（RA p.2）

各條線的臨床意義 (RA p.3)：

| Line / stripe | 異常表現 | 意義 |
|---------------|---------|------|
| **Right paratracheal stripe** | 增寬 **>2–3 mm** | Lymphadenopathy、pleural thickening、hemorrhage、fluid overload、congestive heart failure |
| **Paraspinal line** | 被推移 | Paravertebral abscess、vertebral fracture with hemorrhage、neoplasm 的 extravertebral extension |
| **Para-aortic line** | 被推移 | Aortic elongation、aneurysm、dissection、rupture |
| **Anterior / posterior junction line** | 多半看不清楚 | 原文不深入討論 |

> 💡 這些 lines/stripes 的完整解剖基礎與 CT 對照見 Gibbs et al. *RadioGraphics* 2007;27:33-48（PMID 17234997）——該文的重點是「**認不出某條線被推移，就等於不會去開 chest CT**」。

### Azygo-esophageal recess

![[cxr-azygoesophageal-recess-ct.jpg]]
> CT 對照：azygo-esophageal recess 位於 azygos vein arch 之下，right lower lobe 的內側緣在此貼上 mediastinum——前為 heart、後為 vertebral column、左側 border 是 esophagus。（RA p.3）

**Azygoesophageal line 被推移**的原因 (RA p.3–4)：hiatal hernia、esophageal pathology、left atrial enlargement、subcarinal lymphadenopathy、bronchogenic cyst。

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### Lateral view：四個必看

Lateral view 常被跳過，但它能解決 PA 上「有東西但不知道在哪」的問題 (RA p.7–8)。

![[cxr-lateral-retrosternal-spine-sign.jpg]]
> 左：normal lateral，cardiac borders 清楚，可見 IVC 進入 right atrium（黃箭頭標 border of left atrium / left ventricle / IVC；小黑箭頭為 retrosternal space 下界）。右：正常情況下 **vertebral bodies 由上往下愈來愈黑**（白箭頭方向）。（RA p.7）

1. **Retrosternal clear space**：正常含 aerated lung 而呈 radiolucent，往下延伸至 right ventricle 貼上 sternum 處。**上段 retrosternal space 出現 radiopacity ⇒ anterior mediastinal lesion 或 upper lobe mass**。
2. **Spine sign**：vertebral bodies 由上往下應**漸進變黑**（覆蓋的 aerated lung 愈多）。若 lower thoracic vertebrae 反而變白 ⇒ lower lobe consolidation 或 mass。
3. **Diaphragm evaluation**
4. **Hilar structures**

![[cxr-lateral-diaphragm-evaluation.jpg]]
> Diaphragm on lateral：**right hemidiaphragm 應該一路清楚到前胸壁**（紅箭頭）；**left hemidiaphragm 通常只看到與 cardiac silhouette 相接處為止**（藍箭頭），之後因 heart 與上腹臟器 radiodensity 相近而 interface 消失（此為正常，勿當病灶）。（RA p.8）

![[cxr-hilar-pulmonary-arteries-3panel.jpg]]
> Hilar structures on lateral：**left pulmonary artery（紫）跨過 left main bronchus 之上、位置較高**；**right pulmonary artery（藍）走在 right main bronchus 之前、位置較低**。（RA p.8）

> ⚠️ Lateral view 的 hilum 判讀價值：PA 上看到 hilar enlargement 時，很難分辨是 vascular dilatation 還是 lymphadenopathy；**lateral view 若在「正常不該有 pulmonary vessel」的位置看到 rounded opacities，強烈指向 enlarged lymph nodes**（RA p.9 的 sarcoidosis case，同時可見 widened paratracheal stripe）。

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## 🧩 Normal Variants & Mimics（別把正常當病）

| Variant / mimic | 影像特徵 | 陷阱 |
|-----------------|---------|------|
| **Vena azygos lobe** (RA p.4–5) | Right upper lung field 一條細 curvilinear line，末端常有 teardrop-shaped density（azygos vein 位於 azygos fissure 內） | 常見 normal variant，非病灶 |
| **Accessory articulation of first anterior rib** (RA p.6) | 骨性與 calcified cartilage 交界處的 pseudoarticulation | 在 frontal view 可 **simulate pulmonary nodule / mass** |
| **Pectus excavatum** (RA p.6–7) | Sternum 後移、anterior chest wall 凹陷；right heart border 模糊 | 可 mimic **right middle lobe consolidation / atelectasis**（silhouette sign）；**用 lateral view 確認** |
| **Spondylosis** (RA p.10) | Lateral view 上 vertebral body 區域的 opacity | 可 simulate pulmonary mass；回 PA 找 osteophyte（**典型在右側**；左側因 aortic pulsation 抑制 calcification 而較不明顯）|
| **Cardiac incisura** (RA p.31–32) | Lateral view anteroinferior 的 soft tissue density | 正常所見（左側 lung 下段因 heart／pericardial fat／effusion 介入而未貼到前胸壁）；勿誤判為 lingula 或 right middle lobe 病灶。CT 對照顯示 right lower lobe 常比 left lower lobe 更往前延伸 |
| **Congenital diaphragmatic hernia** (RA p.12) | **Bochdalek**：posterior defect，成人常見 incidental，多含 retroperitoneal fat；**Morgagni**：anterior，常表現為 right-sided retrosternal mass | 兩者多無症狀；新生兒的大 Bochdalek hernia 可致 pulmonary hypoplasia，可能致命 |
| **Skin fold** (RA p.69) | 一條像 pneumothorax 的線，但**線外側仍看得到 lung markings** | 最常見的 pneumothorax mimic，多因 supine 姿勢＋cassette 放置不當 |

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## 📐 Systematic Approach — Inside-Out

![[cxr-systematic-approach-inside-out.png]]
> RA 的核心流程圖：**Inside-Out approach**（由中心往外）→ 找到 abnormality → 判 pattern → 給 differential diagnosis。（RA p.13）

### 七步驟 (RA p.13–14)

1. **Trachea and central airways**：位置與 caliber；deviation 代表 mass effect／volume loss／mediastinal shift；main bronchi 有無 narrowing、displacement、obstruction。
2. **Mediastinum and heart**：mediastinal contour 有無 widening / mass / 異常 silhouette；heart size 與 borders（**PA film 上 cardiothoracic ratio >0.5 提示 cardiomegaly**）；aortic arch 與 descending thoracic aorta 有無 dilation / dissection。
3. **Hila**：size、position、density；不對稱 ⇒ lymphadenopathy、vascular enlargement、mass。
4. **Lungs and pleura**：每個 lung field 逐一看 opacity / lucency / consolidation / nodule / interstitial pattern；pleural effusion、pneumothorax、pleural thickening；注意 lung zones 與（可見的）fissures。
5. **Diaphragm and subdiaphragmatic regions**：兩側高度與 contour；**free subdiaphragmatic air ⇒ perforated viscus**；costophrenic angle 有無 blunting（effusion / fibrosis）。
6. **Chest wall and soft tissues**：bony thorax 的 fracture、lytic／sclerotic lesion、alignment；subcutaneous emphysema、soft tissue mass。
7. **Upper abdomen**：gas pattern、organomegaly、calcification。

### 一張圖版的 review checklist

![[cxr-review-checklist-search-pattern.jpg]]
> 把 search pattern 直接壓在片子上的提醒版：Trachea central? / Carina splayed? / Paratracheal stripe thin? / Azygous vein contour / AP window clear? / Aortic contour crisp? / Heart border crisp? / Hilar regions / Anterior vs posterior ribs / Behind the heart / Azygo-oesophageal recess / Diaphragm position normal? / Free gas? / Lung lesion below diaphragm? / Pneumothorax? / Pancoast? / Check clavicle / Assess periphery for pleural & chest wall lesions / Assess soft tissues / Invert the film。（使用者提供，theRadiologist）

> 📎 **補充（非 RA 原文；radiographic quality 通用準則）**：讀片前先確認技術品質——rotation（clavicle heads 與 spinous process 等距）、inspiration（吸氣足夠時約可見 5–7 根 anterior ribs / 9–10 根 posterior ribs 位於 diaphragm 之上）、penetration（心影後方 vertebral bodies 隱約可見）、以及 **AP portable film 會放大 cardiac silhouette、不可用 CTR >0.5 直接判 cardiomegaly**。這段為教科書層級通則、非引自本文，臨床引用請回原始 radiography 教材。

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### 🕘 Importance of Prior Imaging

> *"The most important radiograph is the old film."* (RA p.14)

- 一律與舊片比對——這是 radiologic interpretation 的基本原則。
- 多年不變的 lung mass 不太可能是 primary lung cancer。
- **Case（subtle CHF）**：單看當下片子只覺得「可能」有 congestive heart failure；接上舊片後診斷信心大幅提升。關鍵比較點 (RA p.15)：
  - **Cardiac size**：比前次略大（但本來就已 cardiomegaly）
  - **Pulmonary vasculature**：輕度 vascular engorgement ⇒ pulmonary venous pressure 上升
  - **Interstitial markings**：subtle interstitial edema
  - **Pleural effusions**：兩側少量，lower lobe inferoposterior border 有微妙變化

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### 🎯 Silhouette Sign

**定義**：兩個不同 radiographic density 的構造之間、原本存在的 border 消失——最常見是 air-filled lung 與 soft tissue（heart、diaphragm）相鄰處 (RA p.16)。這是偵測 subtle pathology 與**定位病灶前後位置**的核心工具。

![[cxr-silhouette-sign-illustration.jpg]]
> 1️⃣ 藍箭頭：**No silhouette sign** — consolidation 在 left lower lobe（posterior），lingula 仍充氣，left heart border 保留。 2️⃣ 黃箭頭：**Positive silhouette sign** — consolidation 在 lingula（直接貼 left heart border），left ventricle 的 silhouette 被抹掉 ⇒ 病灶位於**前方**。（RA p.16）

**實戰三例** (RA p.17–19)：

- **Case 1（PA）**：left heart border 消失 ⇒ 不必看 lateral 也能定位到 left lung 的 anterior segment，最可能是 lingula。診斷：*Streptococcus pneumoniae* lobar pneumonia。
- **Case 2（PA）**：left lower lobe 有 consolidation（黃箭頭），但 left heart border 依然清楚（藍箭頭）⇒ 病灶在**後方**、未侵犯 lingula。
- **Case 3（Lateral → PA）**：lateral 上 lower thoracic spine 區 opacity 增加、**right hemidiaphragm 後段 contour 消失** ⇒ right lower lobe 的 water-density lesion。回 PA：right heart border 完整，證實病灶不在前方。
  - ❓ 為什麼 PA 上 right diaphragm silhouette 還在？
  - ✅ PA 上看到的那段 diaphragm 是**最高的前方部分**，並未與後方的 right lower lobe pneumonia 接觸 ⇒ silhouette 正常、silhouette sign 缺如。

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### 🕳 Hidden Areas（最容易漏診的區域）

![[cxr-hidden-areas.jpg]]
> 標準 CXR 上因構造重疊而容易被略過的 **hidden areas**：apical zones、hilar regions、retrocardiac region、subdiaphragmatic zone（diaphragm dome 以下）。（RA p.20）

| Hidden area | 原文 case 重點 |
|-------------|--------------|
| **Subdiaphragmatic zone** (RA p.21) | 相當大體積的 lung parenchyma（尤其 posterior lower lobes）延伸到 diaphragm dome 之下，必須主動掃過 |
| **Retrocardiac + subdiaphragmatic** (RA p.21) | Right lower lobe 的大 mass 在 PA 上第一眼不明顯，聚焦這兩區才顯現；**放大影像**看 |
| **Pneumonia below the diaphragm** (RA p.22) | Right diaphragmatic dome 下方（posterior basal segment of RLL）的 pneumonia；lateral 上 lower thoracic vertebrae opacity 增加 |
| **Retrocardiac opacity** (RA p.23) | Retrocardiac 密度微幅增加 ⇒ 證實為 left lower lobe pneumonia；務必對照 lateral 的 lower thoracic spine |
| **Mass behind the first rib** (RA p.24) | 小的 lung carcinoma 被 left first rib 遮住；lateral 在 retrosternal space 才看得到。**同一區既會有 accessory joint 這種 mimic、也會藏真病灶** |
| **Subtle consolidation behind the heart** (RA p.25) | Retrocardiac 的 left lower lobe consolidation；lateral 表現為 lower thoracic vertebrae 密度增加 |

> 📚 **文獻佐證（補充）**：Austin JH et al. 回顧 27 例「事後看得到卻被漏掉」的 potentially resectable bronchogenic carcinoma——**81% 位於 upper lobe（其中 right upper lobe 佔 56%）**，平均直徑 **1.6 ± 0.8 cm**，只有 2 例（7%）病灶全周邊界清楚；即使事先被告知「這些都是漏掉的肺癌」，6 位 consultant radiologist 平均仍各漏 **26%**（*Radiology* 1992;182:115-122. PMID 1727272）。這正是 hidden areas 必須用**制式 search pattern**掃過、而非靠印象的理由。

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## 🫀 Heart and Pericardium

### Cardiac contours：哪一個 chamber 形成哪一條邊

![[cxr-cardiac-contours-pa-4panel.jpg]]
> PA 上各 chamber 的解剖位置疊圖：left atrium（含 left atrial appendage）→ right atrium → left ventricle → right ventricle。CXR 只看得到 heart 的**外部 contour**，無法直接評估個別 chamber，但懂位置就能從 shape / contour 變化推斷 chamber enlargement。（RA p.26）

| Chamber | 解剖位置 | PA view 的 enlargement 徵象 | Lateral view 的 enlargement 徵象 |
|---------|---------|---------------------------|-------------------------------|
| **Left atrium (LA)** | **最後方**的 chamber；接收 pulmonary veins（幾乎水平進入）；LA appendage 偶可見於 pulmonary trunk 下方的小突起 | Upper right heart border **bulging**；**carinal angle 變寬**（main bronchi 被撐開）| Posterior-superior cardiac contour bulging |
| **Right atrium (RA)** | 接收 SVC / IVC | Right heart border **向外位移** | — |
| **Left ventricle (LV)** | 位於 RV 的後方偏左 | Cardiac silhouette **向左擴大** | Inferior-posterior contour bulging |
| **Right ventricle (RV)** | **最前方**，緊貼 sternum 後 | 可把 heart silhouette 推向左；嚴重時 **left heart border 由 RV 形成** | **Retrosternal space 進行性被填滿**（由下往上）|

（RA p.27）

![[cxr-cardiac-contours-lateral.jpg]]
> Lateral 上的 chamber 分布：RV 佔 lower retrosternal space、LV 形成 lower posterior border、LA 形成 upper posterior border。（RA p.28）

**Case 對照** (RA p.29–30)：
- **LA enlargement**：chronic mitral valve disease + valve replacement 病人，LA 極度擴張 → PA 上 right upper cardiac contour 雙輪廓（黑箭頭）＋ lateral 上 posterior heart border 隆起（藍箭頭）。
- **RV enlargement**：massive cardiomegaly 以 RV dilation 為主（lateral 黃箭頭）；**small aortic knob**（藍箭頭）＋ pulmonary trunk 與 right lower pulmonary artery 擴大 ⇒ 指向 **left-to-right shunt 併發 secondary pulmonary hypertension**。

### Valve localization on lateral

![[cxr-valve-localization-lateral-line.jpg]]
> 在 lateral view 從 **carina 拉一條線到 cardiac apex**：線**之上**為 aortic 與 pulmonic valve，線**之下**為 tricuspid 與 mitral valve。（RA p.30）

### Pericardial effusion 與相關發現

- **Enlarged cardiac silhouette 一定要把 pericardial effusion 列入 mimic of cardiomegaly**：CXR 上看似心臟擴大，CT 才顯示是大量 pericardial fluid 而非真正 chamber enlargement (RA p.34)。
- **Postoperative pericardial hemorrhage** (RA p.34–35)：剛做完 cardiac surgery 的病人若 heart size 突然改變，要高度懷疑 pericardial bleeding（可致命）。原文 case：ultrasound 只測到極少量 effusion，CT 卻顯示大量**後方** pericardial effusion 壓迫 left ventricle，手術證實為 posterior pericardial hematoma。
  - ⚠️ **Loculated posterior effusion 時，ultrasound 只看前方會嚴重低估體積** ⇒ 術後 case 要善用 CT。
- **Tip** (RA p.37)：術後片一律與術前片比對，才抓得到 interval change（effusion、evolving heart failure）。

### Calcifications (RA p.37–38)

| 型態 | 意義 |
|------|------|
| **Coronary artery calcification** | Atherosclerosis |
| **Valvular calcification** | 常見於 aortic 與 mitral valve |
| **Pericardial calcification** | 較少見；linear / curvilinear 沿 pericardial contour ⇒ chronic pericardial disease，特別是 **constrictive pericarditis** |
| **Myocardial calcification** | 與 pericardial calcification 難分；**鑑別點：myocardial calcification 沿 left ventricle 的 contour 走、位於 myocardium 內**（如 infarcted area）|

### 其他 pericardial 病灶

- **Pericardial fatpad** (RA p.39)：pericardial fat 沉積很常見，偶爾在 CXR / CT 上明顯。罕見的 **fat pad necrosis** 可 mimic epiploic appendagitis：健康人急性 pleuritic chest pain，但為 self-limiting、benign。
- **Pericardial cyst** (RA p.39–40)：benign，與 pericardium 相連、內含清澈 serous fluid；**多位於 anterior cardiophrenic angle，右側較常見**；也可出現在較上方的 pericardial recesses（proximal ascending aorta / main pulmonary arteries 高度）。多數無症狀。CXR 上可 mimic elevated left hemidiaphragm，CT 才看得出是與 pericardium 相連的 fluid-filled cystic lesion。
  - 📎 延伸文獻：Pineda V et al. *RadioGraphics* 2007;27:19-32（cardiophrenic space lesions，PMID 17234996）；Jeung MY et al. *RadioGraphics* 2002;22:S79-S93（cystic mediastinal masses，PMID 12376602）。

### Devices

- **Cardiac pacemakers** (RA p.33)：原文 case 為 CRT device，三條 lead——right atrial lead、right ventricular lead、經 **coronary sinus** 的 left ventricular lead。適應症：ventricular dyssynchrony 病人可由 biventricular pacing 改善 ventricular coordination 與 cardiac output。

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## 🌳 Hili

正常 hilar shadow **約 99% 由 pulmonary arteries 構成**（其次為 pulmonary veins），邊緣平滑清楚、branching pattern 正常 (RA p.40)。

![[cxr-hila-coronal-mip.jpg]]
> Thick coronal slab MIP at the level of the hili——用 CT 看懂 CXR 上 hilar shadow 的血管本質。（RA p.40）

> 🔑 **鐵律：The left hilum should NEVER be lower than the right hilum.**
> 因為 left pulmonary artery 跨過 left main bronchus 之上，而 right pulmonary artery 走在 right main bronchus 之前、位置較低。少數人兩側等高，但 **right hilum 絕不該高於 left**。(RA p.41)

![[cxr-hilar-vessels-illustration.jpg]]
> Lower lobe pulmonary arteries（藍，deoxygenated）走向較**垂直**；pulmonary veins（紅）較**水平**地走向位於 main pulmonary arteries 下方的 left atrium。（RA p.41）

![[cxr-lower-lobe-artery-little-finger.jpg]]
> Lower lobe pulmonary artery 自 hilum 垂直下行，形似「**little finger**」。PA 上 **right 側可見於約 94% 正常人、left 側約 62%**。（RA p.43）

**Clinical case（RA p.44）**：70 歲男性跌落樓梯後右側劇烈 flank pain。PA 上 **right「fifth digit」消失** ＋ lateral 上 lower thoracic spine 密度增加 ⇒ **right lower lobe atelectasis**。PA 上 right heart border contour 異常、right interlobar pulmonary artery 看不到——因為它周圍不是 aerated lung 而是塌陷的 RLL 貼著 right atrium。追蹤片 RLL 復張、「fifth finger」與正常 right heart border 一併回來，推測原因是 **post-traumatic hypoventilation + mucus plugging**。

### Hilar enlargement

![[cxr-hilar-enlargement-table.png]]
> Unilateral vs bilateral hilar enlargement 的完整 differential：infection（TB / viral / bacterial）、tumor（lung ca、lymphoma、metastases——lung、head/neck、thyroid、testis）、vascular（pulmonary arterial aneurysm / stenosis；bilateral 則為 pulmonary arterial hypertension——COPD、mitral valve disease、left-to-right shunt、recurrent embolism），bilateral 另加 **sarcoidosis / silicosis**。（RA p.45）

**Normal hili 的三個條件** (RA p.45)：① position 正常（**左高於右**）② density 兩側相等 ③ branching vessels 正常。Hilar enlargement 多來自 **lymphadenopathy 或 enlarged vessels**。

- **1-2-3 sign in sarcoidosis** (RA p.46)：left hilum、right hilum、right paratracheal 三處同時腫大。原文 case 中，氣管右側的 mass 就是關鍵線索。
- 更多 sarcoidosis 型態 (RA p.47)：① lymphadenopathy + groundglass ② 1-2-3 sign ③ bulky lymphadenopathy ④ 1-2-3 sign ⑤ nodular lung pattern 但**無** lymphadenopathy ⑥ hilar + paratracheal lymphadenopathy。

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## 🪟 Mediastinum

### Mediastinal lines

![[cxr-mediastinal-lines-annotated.jpg]]
> 四條主要 mediastinal lines / stripes：paratracheal line、aortopulmonic window、paraspinal line、para-aortic line、azygoesophageal line（recess）。**Mediastinal lines = mediastinal soft tissue 與 lung 的 interface；線被推移就是找 mediastinal pathology 的入口。**（RA p.49）

### Azygoesophageal line（最重要的一條）

![[cxr-azygoesophageal-displacement-table.png]]
> Azygoesophageal recess 位移的原因總表：**Esophagus**（hiatal hernia、dilatation — achalasia / scleroderma、mass — carcinoma）／**Lymph nodes**（subcarinal, **station 7**）／**Left atrium**（dilatation — mitral stenosis）／**Cyst**（bronchogenic cyst）。（RA p.50）

- 這條線在**多數 frontal CXR 上都看得到**，是最該養成習慣去追的一條 (RA p.50)。
- **Case 1 — Hiatal hernia** (RA p.51)：最常見原因；lateral 可見 hernia 內的 air。
- **Case 2 — Subcarinal lymphadenopathy（station 7）** (RA p.51–53)：azygoesophageal line 在 carina 下方被**往上推**；同時 right paratracheal stripe 被 right paratracheal lymphadenopathy 推移、trachea 偏左。PET-CT 顯示 mediastinum 與頸部廣泛 hypermetabolic lymphadenopathy（**cervical node 可及、適合 biopsy**）；contrast CT 見 bulky subcarinal nodes 推移 azygoesophageal recess 並壓迫 left atrium；cervical node biopsy ⇒ **small cell lung carcinoma**。
- **Case 3 — Achalasia** (RA p.53–54)：azygoesophageal line 上下段皆位移＋**air-fluid level**（dilated fluid-filled esophagus）＋ left perihilar opacity（lingula 區，先前 aspiration pneumonia）。CT 見 marked esophageal dilation、GE junction 無阻塞性 mass ⇒ **achalasia**。

### Aortopulmonary window

- **AP window 位於 aortic arch 與 pulmonary trunk 之間，其 lateral contour 正常應為 concave 或 straight** (RA p.55)。凸出 ⇒ 異常。
- **Case 1** (RA p.55–56)：PA 見 mass 填滿 AP window；lateral 見 mass 突入 retrosternal space（白箭頭）而非 enlarged pulmonary vessels（黑箭頭）；CT 證實 anterior mediastinal mass ⇒ **Hodgkin lymphoma**。
- **Case 2** (RA p.56–57)：PA 見 mass 佔據 AP window；PET-CT 更清楚界定 nodal metastases ⇒ **small cell lung carcinoma**。

### Mediastinal compartments 與 mass 的 differential

![[cxr-mediastinal-compartments-lateral.jpg]]
> Lateral CXR 上的傳統三分區：anterior / middle / posterior。（RA p.48）

![[cxr-mediastinal-compartments-table.png]]
> 依 compartment × 病灶性質（Lesions / Fluid / Fat / Vascular）的完整 differential 表。（RA p.48）

- **Anterior mediastinal mass 的口訣「4 Ts」** (RA p.11)：**Thymoma、Teratoma（germ cell tumors）、Thyroid mass、Terrible lymphoma**。原文 case（superior mediastinum 在 PA 上變寬 → lateral 定位到 retrosternal space 的 soft tissue density）診斷為 **Hodgkin lymphoma**。
- 📎 延伸：Whitten CR et al. *RadioGraphics* 2007;27:657-671（PMID 17495284）。

> 🆕 **補充（超出 RA 原文，2026 現況）**：上表的 anterior/middle/posterior 三分法源自 **lateral chest radiograph 上的人為 landmark**。**International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG)** 已提出並被接受為新標準的分區法，改以 **cross-sectional imaging（主要是 multidetector CT）**的具體解剖界線，定義 **prevascular / visceral / paravertebral** 三個 compartment（Carter BW et al. *RadioGraphics* 2017;37:413-436. PMID 28129068；亦見 *Radiol Clin North Am* 2021;59:149-153. PMID 33551077）。
> 👉 **實務**：在 CXR 層級沿用 anterior/middle/posterior 思考 differential 沒問題，但**進到 CT 報告與多科討論時，語言應切換成 ITMIG 的 prevascular/visceral/paravertebral**。

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## 🫁 Lungs — Four Pattern Approach

![[cxr-lung-patterns-illustration.jpg]]
> Lung abnormality 多表現為**密度增加**，分成四個 pattern：① Consolidation ② Atelectasis ③ Nodule / Mass（單發或多發）④ Interstitial。**密度減少**較少見（emphysema、lung cysts）。（RA p.58）

> 📖 **術語定義以 Fleischner Society glossary 為準**（Hansell DM et al. *Radiology* 2008;246:697-722. PMID 18195376）——consolidation、ground-glass opacity、nodule（**≤3 cm**）vs mass（**>3 cm**）、reticular、honeycombing 等詞的標準定義出處。

### ① Consolidation

![[cxr-consolidation-ddx-table.png]]
> Consolidation 的雙軸思考：**Content of the alveoli**（Water / Pus / Blood / Cells）× **Pattern**（Diffuse / Lobar / Multiple ill-defined / Batwing / Reversed batwing），另加 Acute vs Chronic 分軸。（RA p.59）

高 yield 記憶點：
- **Water**：heart failure、ARDS、low albumin、volume overload、renal failure｜**Pus**：pneumonia｜**Blood**：trauma、Goodpasture、Henoch-Schönlein、SLE｜**Cells**：BAC、organizing pneumonia、chronic eosinophilic pneumonia、sarcoid
- **Batwing**：edema、bacterial pneumonia、PCP、viral pneumonia
- **Reversed batwing**：broncho-alveolar carcinoma、organizing pneumonia (BOOP)、eosinophilic pneumonia、sarcoidosis、radiation
- **Chronic consolidation**（>數週不退）：BAC、lymphoma、organizing pneumonia、eosinophilic pneumonia、alveolar proteinosis、hypersensitivity pneumonitis

### ② Atelectasis

![[cxr-atelectasis-ddx-table.png]]
> 兩大機轉：**Resorption**（mucus、tumor、foreign body）與 **Relaxation**（pleural effusion、pneumothorax、round atelectasis）。（RA p.60）

### ③ Nodule / Mass

![[cxr-nodule-mass-ddx-table.png]]
> **Nodule <3 cm**：granuloma（fungal / TB）、lung ca、metastasis、hamartoma｜**Mass >3 cm**：lung ca、granuloma、hamartoma｜**Multiple masses**：infection（TB、histoplasmosis、fungi、septic emboli）、metastases、BAC、sarcoidosis、Wegener、RA、Rendu-Osler。（RA p.60）

### ④ Interstitial

![[cxr-interstitial-pattern-ddx-table.png]]
> Interstitial pattern 三分支：**Reticular**（smooth septal / irregular septal / honeycombing — UIP: IPF、coll. vascular、RA；drugs、sarcoid、hypersensitivity pneumonitis）、**Nodular**（perilymphatic / centrilobular / random）、**Low attenuation**（emphysema、cystic disease）vs **High attenuation**（acute vs chronic ground glass）。（RA p.61）

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## 💧 Pleura

### Pleural fluid

![[cxr-pleural-fluid-volume-illustration.jpg]]
> 量化直覺：**約 200–300 mL 才在 CXR 上看得出來**；**整個 hemithorax 完全 opacification 通常代表約 5 L**。（RA p.62）

- **Case**：bilateral carcinomatous pleuritis——right hemithorax 完全 opacification ＋ right main bronchi 的 **air bronchogram**（箭頭），代表大量 effusion 造成 **compression atelectasis** (RA p.62–63)。
- **Encysted pleural fluid（"vanishing tumor"）** (RA p.63)：積液包裹在 fissure 內、外觀像 mass；隨 underlying effusion 治療而消失，故稱「消失的腫瘤」。
- 📎 診療端請對照 [[Chest Medicine(CM)/pleural-effusion/pleural-effusion_overview|Pleural Effusion]]（Light's criteria、BTS 2023 — PMID 37553157）。

### Pneumothorax

![[cxr-pneumothorax-causes-table.png]]
> 病因總表：**Spontaneous**（subpleural bleb）／**Lung disease**（COPD、asthma、cystic disease: LAM、Langerhans cell histiocytosis）／**Trauma**（biopsy、central line、mechanical ventilation；cocaine、marijuana）。（RA p.64）

![[cxr-hydropneumothorax-case.jpg]]
> **Case 1 — Hydropneumothorax**：retracted visceral pleura（藍箭頭）＝ pneumothorax；**horizontal air–fluid level**（黃箭頭）確立 hydropneumothorax。原則：**人體內不該出現直線，除非有 air-fluid level**——小量 pneumothorax 時這可能是**唯一**線索。（RA p.66）

- **Case 2 — Cystic lung disease with hydropneumothorax** (RA p.67–68)：mediastinal shift to the left、air-fluid level、upper lobe 與胸壁沾黏（提示先前曾治療 pneumothorax）、right upper lobe lung cyst ⇒ 女性 cystic lung disease 併反覆 pneumothorax，最可能為 **lymphangioleiomyomatosis (LAM)**（smooth muscle 增生 → airway obstruction、pulmonary cysts、recurrent pneumothoraces；可 sporadic 或合併 **tuberous sclerosis complex**）。

![[cxr-skin-fold-pneumothorax-mimic.jpg]]
> **Pneumothorax mimic — skin fold**：像 pneumothorax 的一條線，但**線的外側仍有 lung markings** ⇒ artifact。成因為 supine 姿勢＋cassette 放置不當。（RA p.69）

![[cxr-deep-sulcus-sign.jpg]]
> **Supine film 上的 pneumothorax**：偵測率取決於 air volume 與病人姿勢，**supine film 可漏掉高達 30% 的 pneumothorax**。關鍵徵象為 **deep sulcus sign**——lateral costophrenic angle 異常 lucent 並向下延伸至 hypochondrium。原文 case：ICU 使用 mechanical ventilation 的病人急性呼吸惡化，左側 deep sulcus sign ＋ **depressed left hemidiaphragm ⇒ tension pneumothorax**；置放 chest tube 後 diaphragm 回到正常位置，證實減壓成功。（RA p.70–71）
> 📎 原始出處：Kong A. *The deep sulcus sign*. **Radiology 2003;228:415-416. PMID 12893899**。

### Pleural opacities

![[cxr-pleural-opacities-table.png]]
> **Solitary**：fluid collection（loculated pleural effusion、organized empyema、hematoma）、tumor（mesothelioma、metastasis、neural tumor、lipoma、solitary fibrous tumor of the pleura）｜**Multiple**：pleural plaques（asbestos-related）、loculated pleural effusion、tumor（mesothelioma、metastases、neural tumors、splenosis）。（RA p.71）

- **Pleural plaques（asbestos-related）** (RA p.72)：多發不規則 pleural opacities，部分沿胸壁 contour 走；典型為**兩側、廣泛、常侵犯 diaphragmatic domes**。
- **Unilateral calcified pleural opacities** (RA p.73)：TB、empyema、hemorrhagic effusion。
- **Pleural hematoma** (RA p.74)：chest trauma 後的 pleural opacity，追蹤片自行吸收。

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## 🦴 Chest Wall

- **Rib fractures** (RA p.75)：CXR 上**最常見**的 chest wall 異常是 **healed rib fractures**。
- **Callus formation mimicking a mass** (RA p.76)：癒合中的 fracture 產生 callus，可 mimic pulmonary mass；必要時需 CT 區分。原文該 case 另見 increased lung volumes ＋ prominent pulmonary arteries ⇒ 提示 COPD 相關 pulmonary arterial hypertension。
- **Bone metastases** (RA p.77)：第二常見的 chest wall 異常，侵犯 ribs 與 vertebral bodies；原文 case 為 right posterior rib 的 expansile lesion。

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## 🍽 Upper Abdomen

![[cxr-pneumoperitoneum-free-air.jpg]]
> **Pneumoperitoneum**：diaphragm 下方 free intraperitoneal air ⇒ **bowel perforation**。鑑別包含 postoperative pneumoperitoneum（腹部手術後可持續數天）。同一張片子另有玄機——左上肺 first rib 上方（**hidden area**）一處 subtle density，後續證實為 **primary lung carcinoma**。（RA p.78）

- **另一例 free air** (RA p.79)：可見**薄而清楚的 diaphragmatic contour**（箭頭），這是與 **plate-like atelectasis** 區分的關鍵（後者在 inspiration 不足時可有類似外觀）。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **Inside-out，永遠同一個順序**：trachea → mediastinum/heart → hili → lungs/pleura → diaphragm → chest wall → upper abdomen；發現 abnormality 後才走 **pattern → differential diagnosis** (RA p.13)。
2. **"The most important radiograph is the old film."** 沒調舊片就下 CHF / mass 的結論，等於少做一半的判讀 (RA p.14)。
3. **Silhouette sign 是定位工具，不只是「有病」**：left heart border 糊掉 ⇒ **lingula（前）**；left heart border 清楚但有 consolidation ⇒ **left lower lobe（後）** (RA p.16–19)。
4. **Hidden areas 必須主動掃**：apices、hila、retrocardiac、subdiaphragmatic、first rib 後方。漏掉的 lung cancer **81% 在 upper lobe、平均只有 1.6 cm**（PMID 1727272）。
5. **Left hilum 永遠不會比 right hilum 低**——看到就是異常 (RA p.41)。
6. **Right paratracheal stripe >2–3 mm** ⇒ lymphadenopathy / pleural thickening / hemorrhage / fluid overload / CHF (RA p.3)。
7. **Azygoesophageal line 是最該養成習慣追的一條線**（多數 frontal CXR 可見）；位移就想 hiatal hernia、subcarinal (station 7) nodes、LA dilatation（mitral stenosis）、esophageal pathology、bronchogenic cyst (RA p.50)。
8. **人體內不該出現直線，除非有 air-fluid level**——小 pneumothorax 有時只靠這條線被抓到 (RA p.66)。
9. **Supine film 漏掉多達 30% 的 pneumothorax**；找 **deep sulcus sign**，若合併 **depressed hemidiaphragm** 就要當 **tension pneumothorax** 處理 (RA p.70；PMID 12893899)。
10. **Skin fold vs pneumothorax**：線外側**還看得到 lung markings** ⇒ artifact (RA p.69)。
11. **Enlarged cardiac silhouette ≠ cardiomegaly**：pericardial effusion 是必列的 mimic；術後突然變大 ⇒ 想 pericardial hemorrhage，且 **ultrasound 會低估 loculated posterior effusion** (RA p.34–35)。
12. **Anterior mediastinal mass 想 4 Ts**：Thymoma / Teratoma / Thyroid / Terrible lymphoma (RA p.11)。
13. **Pleural effusion 要 200–300 mL 才顯影；整側 opacification ≈ 5 L** (RA p.62)。
14. **Nodule ≤3 cm vs mass >3 cm**（Fleischner 定義，PMID 18195376）——寫報告用詞不要混用 (RA p.60)。
15. 🆕 **Mediastinal compartment 的語言要看場合**：CXR 用 anterior/middle/posterior；CT 與多科討論改用 **ITMIG 的 prevascular / visceral / paravertebral**（PMID 28129068）。*(inferred — 此實務建議為整合 RA 原文與 ITMIG 文獻後的推論，非 RA 原文所述)*
16. **PA 上 diaphragm silhouette 還在，不代表沒有 lower lobe pneumonia**——PA 看到的是 diaphragm 最前緣，未必與後方病灶接觸 (RA p.19)。

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## 🔗 相關筆記

- [[Chest Medicine(CM)/pleural-effusion/pleural-effusion_overview|Pleural Effusion]] — pleural fluid 的診斷（Light's criteria）與處置
- [[Chest Medicine(CM)/solitary-pulmonary-nodule/solitary-pulmonary-nodule_overview|Solitary Pulmonary Nodule]] — CXR 抓到 nodule 之後的後續評估
- [[Chest Medicine(CM)/interstitial-lung-disease/interstitial-lung-disease_overview|Interstitial Lung Disease]] — interstitial pattern 的臨床對應
- [[Infectious disease(INF)/pneumonia/pneumonia_overview|Pneumonia]] — consolidation pattern 的最常見成因
- [[Oncology(ONCO)/lung-cancer/lung-cancer_overview|Lung Cancer]] — hidden areas 漏診與 mass 的下一步

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 / 出處 | 年份 | PMID |
|------|------|------------|------|------|
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| 術語標準 | Hansell DM et al. *Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging* | Radiology 2008;246(3):697-722 | 2008 | 18195376 |
| Review | Gibbs JM et al. *Lines and stripes: where did they go? From conventional radiography to CT* | RadioGraphics 2007;27(1):33-48 | 2007 | 17234997 |
| 分類標準 🆕 | Carter BW et al. *ITMIG Classification of Mediastinal Compartments and Multidisciplinary Approach to Mediastinal Masses* | RadioGraphics 2017;37(2):413-436 | 2017 | 28129068 |
| 分類標準 | Carter BW. *International Thymic Malignancy Interest Group Model of Mediastinal Compartments* | Radiol Clin North Am 2021;59(2):149-153 | 2021 | 33551077 |
| Review | Whitten CR et al. *A diagnostic approach to mediastinal abnormalities* | RadioGraphics 2007;27(3):657-671 | 2007 | 17495284 |
| Sign | Kong A. *The deep sulcus sign* | Radiology 2003;228(2):415-416 | 2003 | 12893899 |
| 漏診研究 | Austin JH, Romney BM, Goldsmith LS. *Missed bronchogenic carcinoma: radiographic findings in 27 patients with a potentially resectable lesion evident in retrospect* | Radiology 1992;182(1):115-122 | 1992 | 1727272 |
| Review | Pineda V et al. *Lesions of the cardiophrenic space: findings at cross-sectional imaging* | RadioGraphics 2007;27(1):19-32 | 2007 | 17234996 |
| Review | Jeung MY et al. *Imaging of cystic masses of the mediastinum* | RadioGraphics 2002;22:S79-S93 | 2002 | 12376602 |
| Guideline | Roberts ME et al. *British Thoracic Society Guideline for pleural disease* | Thorax 2023;78(11):1143-1156 | 2023 | 37553157 |

> RA 原文自列的其他參考（未逐一查證 PMID，引用前請回原始出處）：de Lacey G et al. *The Chest X-Ray: A Survival Guide*；Reed JC. *Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differential Diagnoses*；Webb R & Higgins C. *Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology*。

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。
> 🖼 所有圖表均截自 The Radiology Assistant 原文 PDF 或使用者提供之解剖標註圖，著作權屬原作者（profits of the Radiology Assistant go to Medical Action Myanmar）。

*筆記建立：2026-08-01 ｜ 來源：Radiology Assistant "Chest X-Ray: Basic Interpretation" (update 2025-10-15) + 使用者提供解剖圖組 + PubMed 補強文獻*