Anaphylaxis（過敏性shock）
參考指引： 2023 AAAAI/ACAAI Joint Task Force Practice Parameter Update（Golden DBK et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2023）・2020 AAAAI/ACAAI GRADE Anaphylaxis Guideline・WAO Anaphylaxis Guidance 更新日期： 2026-06（review；整合 Pocket Medicine 9th Ed.）
一、定義
Anaphylaxis：嚴重、systemic、威脅生命的 allergic reaction，發生迅速，累及多個 organ systems（尤其 skin/mucosa + respiratory/circulatory）
二、Pathophysiology 與類型
Pathophysiology
嚴重、快速發作 systemic reactions：誘發 bronchospasm、tissue swelling、fluid shifts、vasodilation（Precipitates systemic reactions (bronchospasm, tissue swelling, fluid shifts, vasodilation)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
類型與機轉（Eur J Int Med 2022;100:5）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
| 分類 | 途徑 | 常見誘發因子 |
|---|---|---|
| immunologic | IgE-mediated | 食物、insects、藥物（eg, NSAIDs、antibiotics、biologics）、latex、inhalant allergens（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| complement-mediated | contrast（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） | |
| non-immunologic | 直接 mast cell activation | 藥物（vancomycin、fluoroquinolone、opioids）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
| cytokine-mediated | 藥物（monoclonal antibodies、chemotherapy）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.） |
三、觸發因子
| 分類 | 常見原因 |
|---|---|
| 食物（最常見） | 花生、堅果、海鮮（蝦蟹）、牛奶、蛋、小麥 |
| 藥物 | β-lactam antibiotics（penicillin 最常見）、NSAIDs、radiocontrast、biologics、chemotherapy |
| insect sting | venom（蜜蜂、黃蜂） |
| Latex | surgical gloves、醫療設備（高危：spina bifida 患者、healthcare workers） |
| exercise（Exercise-induced） | postprandial exercise 更常見（cofactor effect） |
| Idiopathic | ~30%（找不到原因） |
四、臨床表現
症狀可在接觸後數秒至 30 分鐘出現（IgE-mediated 更快）；biphasic reaction（Biphasic）：8-72 小時後第二波
各系統症狀
| 系統 | 症狀 |
|---|---|
| skin/黏膜（80-90%） | Urticaria（蕁麻疹）、flushing（潮紅）、angioedema（vascular edema）、pruritus |
| 呼吸道（50-70%） | 支氣管痙攣（wheezing）、upper airway edema（stridor）、喉頭edema |
| cardiovascular（30-40%） | hypotension、心動過速（compensatory）、heart驟停 |
| GI（30%） | nausea、vomiting、腹絞痛 |
| nerve（10-15%） | 頭暈、syncope、意識改變 |
五、Diagnosis（診斷標準）
診斷標準（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
以下三條標準之一即診斷過敏性shock：
（1）acute症狀含skin/黏膜症狀 ± 黏膜 involvement（rash、潮紅、蕁麻疹）加上至少以下一項：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- (a) 呼吸功能受損（eg, stridor, hypoxemia）或（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- (b) hypotension/灌流不足（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
（2）接觸已知過敏原後，以下 ≥2 項：（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- skin/黏膜症狀（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 呼吸功能受損（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- ↓ BP 或灌流不足（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- GI 症狀（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
（3）接觸已知過敏原後之hypotension（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
實驗室標記
Serum Tryptase（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 若 >1.2× baseline + 2 ng/mL 為陽性（⊕ if >1.2× baseline +2 ng/mL）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 但陰性不能排除過敏性shock（does not r/o anaphylaxis if ⊖）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- serum histamine：5-15 分鐘內達峰值（serum histamine (peaks in 5–15 min)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
注意：食物引起的過敏性shock可能 tryptase 正常；早期血樣對確診很重要
六、Management（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
🚨 治療（Treatment）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Epi（腎上腺素）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 0.5 mg IM（0.5 mL of 1 mg/mL solution）每 5-15 分鐘，依需要（0.5 mg IM (0.5 mL of 1 mg/mL solution) q5–15min as needed）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- 無反應患者：IV infusion 起始於 0.1 μg/kg/min（For those who do not respond, IV infusion starting at 0.1 µg/kg/min）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
呼吸道管理（Airway）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）：
- 輔助 O₂ ± intubation 或 cricothyroidotomy（若喉頭edema）（suppl O2 ± intubation or cricothyroidotomy (if laryngeal edema)）（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
- β2-agonists（來源：Pocket Medicine 9th Ed.）
Epinephrine 無禁忌症（anaphylaxis 時）！即使老年、heart disease患者也要給
Step 2：Position & IV Access
- 仰臥 + 腳抬高（hypotension時）
- 若dyspnea → 坐起/半坐臥
- 建立 IV access → 大量生理鹽水（hypotension時：1-2 L rapid bolus）
Step 3：Airway Management
- 上呼吸道edema（Stridor / voice change）→ 早期插管（edema可能快速進展 → 困難插管）
- 高流量 O₂（100%）→ 目標 SpO₂ >95%
Step 4：次級藥物（Adjunctive，不能取代 epinephrine！）
| 藥物 | 用途 | 備注 |
|---|---|---|
| H1 antihistamine（diphenhydramine） | 緩解skin症狀（urticaria、pruritus） | 不治療hypotension或dyspnea |
| H2 antihistamine（famotidine） | 加強 H1 對skin症狀效果 | |
| Corticosteroids（hydrocortisone） | 過往用於「預防 biphasic」 | ⚠️ 2023 practice parameter：不建議常規使用——無證據可降低 anaphylaxis 嚴重度或預防 biphasic，且有副作用。不應延誤 epinephrine |
| Albuterol/salbutamol（SABA 噴霧） | 支氣管痙攣 | 輔助，非一線 |
| Glucagon（IV 1-2 mg） | β-blocker 使用者的難治性 anaphylaxis | β-blocker 阻擋 epinephrine 效果 |
2023 AAAAI/ACAAI 更新重點：抗組織胺與corticosteroid皆非可靠的 biphasic 預防手段，且不可取代或延誤 epinephrine。corticosteroid不再建議常規給予。
Step 5：觀察 / 住院
- 2023 更新：觀察時間應個別化，非一律 4-6 小時。 若 epinephrine 在症狀發作 1 小時內給予且反應迅速、完全、持久 → 可在充分衛教與 return precaution 下較早出院，不需常規長時間觀察
- 重度、需 >1 劑 epi、難治或hypotension、有 biphasic 高風險者：延長觀察 / 住院監測
- 出院前：處方 epinephrine auto-injector（2 支）+ 衛教使用時機與方式 + 轉介過敏科
七、Epinephrine Auto-injector（EpiPen）
- 成人：EpiPen 0.3 mg（體重 ≥30 kg）
- 兒童：EpiPen Jr 0.15 mg（15-30 kg）
- 指導患者如何使用：大腿外側（可穿衣物）→ 注射 → 拔出 → 按摩 10 秒
八、雙相反應（Biphasic Anaphylaxis）
- 定義：初次症狀緩解後 1-72 小時再次出現症狀（無再次接觸過敏原）
- incidence：~5%（多數文獻 <5-15%；常較初次輕微）
- 危險因子：初次反應重、需 >1 劑 epinephrine、epinephrine 給予延遲
- ⚠️ 預防：抗組織胺與corticosteroid皆無法可靠預防 biphasic（2023 practice parameter）；最佳預防是及時、足量的 epinephrine
- 重要：依風險個別化觀察時間
九、特殊情境
β-blocker 患者的 Anaphylaxis
- β-blocker 阻礙 epinephrine 的 β 效果（↑心率、↑CO）
- 難治性hypotension：Glucagon 1-2 mg IV（首選），atropine（心動過緩）
造影劑 Anaphylactoid Reaction 預防
- 過去有反應：預處理（premedication）
- Methylprednisolone 32 mg PO（12h 前 + 2h 前）+ Diphenhydramine 50 mg（1h 前）
NSAID 敏感（Cross-reactive）
- Aspirin / NSAIDs → 誘發蕁麻疹 / 支氣管痙攣（non-IgE，COX-1 抑制）
- 若需 antiplatelet：使用 COX-2 selective（celecoxib）
- 若需手術前阿司匹林 → desensitization
十、Clinical Pearls
- Epinephrine is the ONLY first-line treatment：antihistamine、steroids 都是次級藥物，不能取代
- IM 大腿外側：最快達到治療濃度（比手臂快 2-3 倍）
- skin症狀可能不出現（10-20%）：尤其藥物引起，不能因為沒有 urticaria 就排除 anaphylaxis
- Serum tryptase：接觸後 1-2 小時抽（峰值），4-6 小時後消退，可協助事後確診（陰性不能排除）
- 出院前一定要給 epinephrine auto-injector 處方（2 支）：並教導如何使用
- corticosteroid不再建議常規使用（2023）：無法預防 biphasic 或減輕嚴重度，勿因給corticosteroid延誤 epinephrine
- 觀察時間個別化（2023）：1 小時內給 epi 且反應迅速完全持久者，可較早安全出院
- β-blocker 患者：epinephrine 效果差 → 需 glucagon；2023 建議多數情況下 β-blocker/ACEi 不需為此停藥（停藥風險可能更高）
References
| 來源 | 重點 |
|---|---|
| Golden DBK et al. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 2023;132(2):124-176. PMID: 38108678 | AAAAI/ACAAI 聯合更新；診斷標準、epinephrine、觀察時間個別化、corticosteroid不建議常規 |
| 2020 AAAAI/ACAAI GRADE Anaphylaxis Guideline（Shaker et al, J Allergy Clin Immunol 2020） | biphasic 風險、抗組織胺/corticosteroid預防 biphasic 之證據 |
| WAO Anaphylaxis Guidance（updated） | 國際指引 |
| NIAID/FAAN Guidelines（2010） | 食物過敏 anaphylaxis 診斷標準（Sampson 2006 基礎） |