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title: "PA Catheter and Tailored Therapy（肺動脈導管與個體化治療）"
type: clinical-overview
specialty: CV
tags: [pa-catheter-tailored-therapy]
updated: "2026"
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# PA Catheter and Tailored Therapy（肺動脈導管與個體化治療）

**更新日期：** 2026-04

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## 一、Pulmonary Artery Catheter（Swan-Ganz Catheter）簡介

**PA catheter（PAC）**為 right heart catheterization 工具，可測量：
- Right atrial pressure（RAP）≈ CVP
- Right ventricular pressure（RVP）
- Pulmonary artery pressure（PAP）
- **Pulmonary capillary wedge pressure（PCWP）** ≈ Left atrial pressure ≈ LVEDP
- Cardiac output（CO）：Thermodilution 法
- Mixed venous oxygen saturation（SvO₂）

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## 二、正常值與計算

| 參數 | 正常值 |
|------|--------|
| RAP（CVP） | 0-8 mmHg |
| RV systolic / diastolic | 15-30 / 0-8 mmHg |
| PA systolic / diastolic | 15-30 / 4-12 mmHg |
| **PCWP（PAWP）** | **6-12 mmHg** |
| CO | 4-8 L/min |
| CI（Cardiac Index）| **2.2-4.0 L/min/m²** |
| SVR（Systemic vascular resistance）| 800-1200 dyn·s·cm⁻⁵ |
| PVR（Pulmonary vascular resistance）| <200-250 dyn·s·cm⁻⁵ |
| SvO₂ | **60-75%** |

**計算公式：**
- CI = CO / BSA
- SVR = [(MAP - CVP) / CO] × 80
- PVR = [(mPAP - PCWP) / CO] × 80
- **Fick equation**：CO = VO₂ / [Hb × 1.34 × (SaO₂ - SvO₂) × 10]

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## 三、Hemodynamic Profiles（血流動力學剖面分析）

**臨床上最重要的應用**：區分 shock 的類型

| Profile | PCWP | CO/CI | SVR | 臨床 |
|---------|------|-------|-----|------|
| **Normal** | 6-12 | Normal | Normal | 正常 |
| **Cardiogenic** | ↑（>18）| ↓ | ↑↑ | HF（wet & cold）|
| **Distributive（septic）** | Normal / ↓ | ↑↑ | ↓↓ | [[Chest Medicine(CM)/sepsis-and-shock/sepsis-and-shock_overview|Sepsis & Shock]]（warm & wet）|
| **Hypovolemic** | ↓ | ↓ | ↑↑ | 出血、體液不足 |
| **Obstructive（PE/tamponade）** | Normal / ↓ | ↓ | ↑↑ | PE、cardiac tamponade |

**Advanced HF Hemodynamic Profiles（Nohria-Stevenson）：**

|  | **Dry（PCWP normal）** | **Wet（PCWP ↑）** |
|--|------------------------|-------------------|
| **Warm（CI normal）** | Warm & Dry（A）| Warm & Wet（B）→ 最常見 |
| **Cold（CI ↓）** | Cold & Dry（L）| **Cold & Wet（C）→ 最差預後** |

- Warm & Wet（B）：Diuresis（furosemide）優先
- Cold & Wet（C）：需 vasopressors + inotropes + diuresis；可能需 MCS
- Cold & Dry（L）：謹慎補液，可能是 RV failure

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## 四、PAC 在臨床的適應症

**Class I（建議）：**
- [[Critical care medicine(ICU)/shock/shock_overview\|Cardiogenic shock]]：評估 hemodynamics，指導 vasopressor/inotrope/MCS 使用
- Refractory / Advanced HF：tailored therapy（個體化）
- 肺高壓評估：確診 PH、vasoreactivity testing（sildenafil / prostacyclin 測試）
- 心臟移植前評估（PCWP、PVR 評估）
- 不明原因 dyspnea：區分心因性 vs. 肺因性

**爭議性（ESCAPE trial 2005 重要）：**
- **ESCAPE trial**：急性失代償 HF（ADHF）中，PAC 指導 vs. 臨床評估 → 無顯著預後差異
- 結論：**PAC 不改善 ADHF 的整體預後**，但在高危患者（cardiogenic shock、refractory HF）有助於管理

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## 五、Tailored Therapy（個體化血流動力學治療）

### 進階心衰的治療目標

**血流動力學目標（Tailored）：**
- PCWP：**≤15 mmHg**（decongestion 目標）
- CI：**≥2.2 L/min/m²**（最低可接受）
- MAP：60-90 mmHg
- SVR：800-1200 dyn·s·cm⁻⁵

### 治療選擇根據 Hemodynamic Profile

**Warm & Wet（PCWP↑，CI 正常）：**
- IV furosemide（首選利尿劑）
- 目標：PCWP ≤15 mmHg，日尿量 1-2 L
- 可加用 metolazone（噻嗪類協同）

**Cold & Wet（PCWP↑，CI↓）：**
- **Inotropes**（dobutamine 首選，milrinone）：提升 CO
- **Vasopressin / vasopressors**（若低血壓，MAP <65）
- IV diuretics 同時去除積液
- 若無效 → 機械循環支持（MCS）

**Cold & Dry（PCWP 正常/低，CI↓）：**
- 小心補充液體（若有低 PCWP）
- Inotropes + vasopressors
- 懷疑 RV failure（RV-dominant profile）

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## 六、Inotropes & Vasopressors（升壓與強心藥）

| 藥物 | 機轉 | 主要效果 | 適應症 |
|------|------|---------|--------|
| **Dobutamine** | β1 agonist | ↑CO，↓SVR（輕微）| Cardiogenic shock、低輸出 |
| **Milrinone** | PDE-3 inhibitor | ↑CO，↓PVR & SVR | HF + ↑PVR（RV failure）、HF + β-blocker |
| **Norepinephrine** | α1 + β1 agonist | ↑MAP，↑SVR | Septic shock（first-line）、distributive |
| **Vasopressin** | V1 receptor | ↑SVR，不影響HR | 加上 NE 作 catecholamine-sparing |
| **Epinephrine** | α + β agonist | ↑CO + ↑SVR | Anaphylaxis、cardiac arrest |
| **Dopamine** | Dose-dependent | <3μg: renal；3-10μg: β1；>10μg: α1 | 目前較少用（較多 adverse effects）|

> [!warning] **Milrinone 在 cardiogenic shock 合併 HoTN 要小心**：也有血管擴張效果 → 可加重低血壓

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## 七、Mechanical Circulatory Support（MCS）

### IABP（Intra-aortic balloon pump）
- 機轉：diastolic augmentation（舒張末期升壓）+ systolic unloading
- 目前：IABP-SHOCK II trial（2012）→ 不改善 cardiogenic shock 死亡率
- 2025 ACS 指引：**不再建議常規使用 IABP for STEMI + cardiogenic shock**

### Impella（Microaxial flow pump）
- 機轉：主動脈 → LV 引血（unloading）+ 持續輸出
- 效果：↑CO、↓PCWP、↓LVEDP
- 🌟 **DanGer Shock trial（NEJM 2024；PMID 38587239）**：STEMI 合併 cardiogenic shock 者，routine Impella CP + standard care vs standard care → **180 天全因死亡率顯著下降（45.8% vs 58.5%，HR 0.74，P=0.04）**。這是**首個證實 Impella 在 AMI-CS 改善存活的 RCT**。
- ⚠️ 代價：Impella 組**併發症明顯增加**（severe bleeding、limb ischemia、hemolysis、device failure、AR 惡化；複合安全終點 24.0% vs 6.2%），且需要 renal-replacement therapy 比例較高（41.9% vs 26.7%）→ 須慎選病人、嚴密監測。

### ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation）
- VA-ECMO：cardiogenic shock / refractory VF VT → 全循環支持
- 缺點：↑afterload（LV distension），常需加裝 Impella（ECpella strategy）

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## 八、PA Catheter 的 SvO₂ 監測意義

| SvO₂ | 意義 |
|------|------|
| 60-75% | 正常 |
| >75% | ↑CO（sepsis early）、左→右 shunt（VSD / ASD 確認）|
| <60% | ↓CO、[[Hematology(HEMA)/anemia/anemia_overview|Anemia]]、↑O₂消耗（寒戰、發燒）|
| <40% | 嚴重低輸出，組織缺氧 |

**Left-to-right shunt 診斷（Oximetry Run）：**
- 在 RA、RV、PA 逐段取血測 O₂ saturation
- 若 saturation 在某段顯著「step-up（階梯式升高）」→ 找到 shunt 位置
  - RA step-up → ASD
  - RV step-up → VSD
  - PA step-up → PDA

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## 九、PAC 置放技術要點

**路徑：** Internal jugular（最常用）或 subclavian → RA → RV → PA → wedge position（充氣球囊）

**壓力波形確認（依序）：**
1. CVP 波形（RA）：a、c、v 波
2. RV 波形：高收縮壓，低舒張壓
3. PA 波形：高收縮壓，**高舒張壓**（區別 RV）
4. PCWP 波形（wedge）：a、v 波，低壓

**常見錯誤 / 併發症：**
- **PA rupture（最嚴重，罕見）**：過度充氣球囊
- 肺梗塞（wedge 位置過久）
- Knotting（打結）
- RBBB（通過 RV 時）→ 若合併 LBBB → complete AV block
- **Kaposi's sign（PCWP 大於 PAD）**：不正常；球囊過緊或植入位置太遠

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## 十、Clinical Pearls

- **Warm & Wet（B profile）是 ADHF 最常見型態**：積極利尿是關鍵
- **Cold & Wet（C profile）預後最差**：需 inotropes + 謹慎利尿，考慮 MCS
- **PCWP ≥18 mmHg = Pulmonary edema 閾值**（但慢性 HF 患者可能耐受更高）
- **SvO₂ 急性下降**：先想 CO 下降或貧血，再想 O₂ delivery 問題
- **ESCAPE trial**：PAC 不改善 ADHF 整體預後，但不等於 PAC 無用（cardiogenic shock 仍需要）
- **Milrinone vs Dobutamine**：Milrinone 更有效降 PVR（RV failure 首選）；Dobutamine 在腎功能較差時更安全（不需腎臟代謝）
- **Impella 在 AMI-CS 改善存活（DanGer Shock 2024）**：STEMI cardiogenic shock 中 routine Impella CP 降低 180 天死亡率，但併發症（出血、肢體缺血、需 RRT）明顯增加 → 不是「裝越多越好」，要 weigh risk/benefit；IABP-SHOCK II 已奠定 IABP 在 AMI-CS 不常規使用
- **PA 穿孔是最嚴重的 PAC 併發症**：立即抽氣球囊、緊急處置

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最後更新：2026-06-15（整合 Pocket Medicine 9th Ed. + DanGer Shock 2024）

## References

| 來源 | 年份 | 重點 |
|------|------|------|
| ESCAPE trial（JAMA 2005）| 2005 | PAC 不改善 ADHF 預後 |
| IABP-SHOCK II（NEJM 2012）| 2012 | IABP 不改善 cardiogenic shock 死亡率 |
| DanGer Shock — Microaxial Flow Pump in Infarct-Related Cardiogenic Shock（N Engl J Med 2024）. PMID: 38587239 | 2024 | Impella CP 降低 STEMI-CS 180 天死亡率（HR 0.74），但併發症增加 |
| 2022 AHA/ACC/HFSA HF Guideline | 2022 | Hemodynamic monitoring 建議 |
| 2025 ACS ACC/AHA Guideline | 2025 | MCS 建議更新（IABP 不再 Class I）|