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title: "Connective Tissue Disease-Associated ILD (CTD-ILD) — Clinical Overview"
type: clinical-overview
specialty: AIR
tags: [ctd-ild, interstitial-lung-disease, scleroderma, myositis, rheumatology, pulmonology]
created: 2026-07-02
updated: "2026"
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# 🔍 Connective Tissue Disease-Associated ILD (CTD-ILD) — Clinical Overview

> ⚡ 資料更新至：2026-07-02（整合 **2026 ERS/EULAR CTD-ILD clinical practice guideline**（Eur Respir J 2026;67(1), PMID 40907995）+ SENSCIS / INBUILD / SLS-II / focuSSced + Pocket Medicine 9th Ed.）

> 🧭 本篇為**跨 CTD 的 ILD 統整總覽**。各別疾病細節見 [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/scleroderma-mixed-ctd/scleroderma-mixed-ctd_overview|Scleroderma & MCTD]]、[[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/myositis-myopathies/myositis-myopathies_overview|Myositis]] 等；ILD 影像/病理 pattern 通論見 [[Chest Medicine(CM)/interstitial-lung-disease/interstitial-lung-disease_overview|Interstitial Lung Disease]]。

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## 📊 Epidemiology

- ILD 是多種 CTD 的重要併發症與**主要死因**之一，尤以 SSc 與 IIM 最顯著。
- **SSc**：ILD prevalence高（HRCT screening下約 50–60% 有影像變化，臨床顯著者較少），為 **SSc 最主要死因**（取代 renal crisis）。
- **IIM（idiopathic inflammatory myopathy）**：ILD 常見，**anti-synthetase syndrome** 與 **anti-MDA5** 陽性者風險特別高。
- **RA**：臨床顯著 ILD 約 5–10%，男性、吸菸、高 RF/抗 CCP、UIP pattern 者預後較差。
- **Sjögren、SLE、MCTD**：ILD 相對少於 SSc/IIM，但仍需警覺（SLE 更常見 acute pneumonitis/DAH，慢性 fibrosis 較少）。

（來源：2026 ERS/EULAR CTD-ILD CPG PMID 40907995；Pocket Medicine 9th Ed.）

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## 🔬 哪些 CTD 常併 ILD（Pathophysiology / 疾病分布）

| CTD | ILD 相對頻率 | 高危antibody / 表型 | 備註 |
|-----|------------|----------------|------|
| **Systemic sclerosis (SSc)** | **最高、ILD 為主要死因** | **anti-Scl-70 (topo I)**、抗 Th/To；dcSSc | 最常 **NSIP**；早期進展快 |
| **IIM（dermatomyositis/polymyositis）** | 高 | **anti-synthetase（如 anti-Jo-1）**、**anti-MDA5**、**anti-Ro52 co-positivity** | anti-synthetase → 慢性 ILD；**anti-MDA5 → 快速進展 RP-ILD、可無 myopathy（amyopathic）** |
| **Rheumatoid arthritis (RA)** | 中 | 高 RF、抗 CCP、吸菸、男性 | **常 UIP pattern（預後較差，類似 IPF）** |
| **Sjögren's syndrome** | 中-低 | anti-Ro/SSA | NSIP、LIP（lymphocytic）、可有 lung cyst |
| **SLE** | 低（慢性 fibrosis）| — | 更常見**acute lupus pneumonitis、DAH**；慢性 ILD 少 |
| **MCTD** | 中 | **anti-U1-RNP** | 混合表型，可併 PAH |

> ⚡ **anti-MDA5 陽性 dermatomyositis = 內科急症警訊**：可表現為 **rapidly progressive ILD (RP-ILD)**、常為 clinically amyopathic dermatomyositis (CADM)、skin ulcer，短時間內 respiratory failure、死亡率高。**Ro52 co-positivity 進一步升高 ILD 嚴重度與進展風險**。

（來源：2026 ERS/EULAR CTD-ILD CPG PMID 40907995）

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## 🩺 Clinical Presentation

**定義**：在確診（或高度懷疑）CTD 的病人身上，HRCT / pathology 證實的 interstitial lung disease。

- 症狀：漸進性 **exertional dyspnea**、乾咳；SSc/IIM 可急性惡化。
- 徵候：**bibasilar Velcro crackles**、clubbing（UIP 較常見）。
- 肺外線索反推 CTD：Raynaud's、mechanic's hands、Gottron 疹、skin thickening、arthritis、sicca、muscle weakness。
- PFT：**restrictive pattern（FVC↓、TLC↓、DLCO↓↓）**；DLCO 單獨下降需警覺合併 PAH。

> ⚠️ **Red flag**：新診斷「IPF」或「不明原因 ILD」病人，務必回頭找 CTD 線索與**完整 autoantibody panel**（含 myositis line blot），因為 CTD-ILD 治療（immunosuppression 為主）與 IPF（antifibrotic 為主）方向不同。anti-MDA5 病人數週內 FVC 急降 → 視為 RP-ILD 積極處置。

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## 🧪 Diagnosis / Screening

**核心工具（2026 ERS/EULAR CPG 建議）**：
- **Baseline HRCT（高解析度胸部 CT）** + **完整 PFT（含 DLCO）** 作為診斷與 baseline。
- **SSc 與 IIM 病人應積極（甚至常規）screen ILD**，即使無症狀；高危 antibody 者尤其。
- autoantibody panel：ANA、**anti-Scl-70、anti-centromere**、**anti-synthetase（Jo-1 等）**、**anti-MDA5**、**anti-Ro52**、anti-U1-RNP、RF/抗 CCP、SSA/SSB。
- 多數情況 **HRCT + 臨床 + serology 即可診斷，不需 surgical lung biopsy**；型態不典型或需鑑別 malignancy/感染時再考慮 BAL / biopsy。

**影像 / 病理 pattern**：

| Pattern | 特徵 | 常見於 |
|---------|------|--------|
| **NSIP** | 對稱 ground-glass、細網狀、下肺為主、subpleural sparing | **CTD-ILD 最常見**（SSc、IIM、Sjögren、MCTD） |
| **UIP** | subpleural/basal 蜂窩狀（honeycombing）、traction bronchiectasis | **RA（預後較差，類 IPF）**，部分 SSc |
| **OP（organizing pneumonia）** | patchy consolidation、周邊/支氣管周圍 | anti-synthetase、dermatomyositis |
| **DAD / RP-ILD** | 瀰漫 ground-glass、快速進展 | **anti-MDA5 dermatomyositis**、急性惡化 |

**鑑別診斷**：

| 鑑別 | 關鍵區別點 |
|------|-----------|
| IPF（特發性肺纖維化）| 無 CTD 特徵、autoantibody 陰性、多為 UIP；antifibrotic 為主 |
| drug-induced pneumonitis（MTX、amiodarone…）| 時序與用藥相關 |
| 感染（含 PJP，尤其 immunosuppression 中）| 急性、發燒、BAL/microbiology |
| 過敏性肺炎（HP）| 抗原暴露史、上肺為主、air trapping |

（來源：2026 ERS/EULAR CTD-ILD CPG PMID 40907995）

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## 📈 監測（Monitoring）

- **Serial PFT（FVC、DLCO）**：初期較密集（如每 3–6 個月），穩定後延長間隔。
- **HRCT**：追蹤 fibrosis 進展 / 急性變化時。
- 症狀、動態 SpO₂、6MWT；懷疑 PAH → TTE、NT-proBNP → right heart catheterization 確診。
- 定義 **progression（PPF, progressive pulmonary fibrosis）**：於過去一年內符合 ≥2 項（症狀惡化、FVC/DLCO 生理下降、影像 fibrosis 進展）——此為啟動/升階 antifibrotic 治療的關鍵判準。

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## 💊 Management

> **總原則（2026 ERS/EULAR CTD-ILD CPG，25 PICO + 28 narrative）**：以 **① immunosuppression**為 CTD-ILD 主軸（多數 CTD-ILD 為 inflammation 驅動），**② antifibrotic（nintedanib）**用於**progressive fibrosing（PPF）**表型（可與 immunosuppression 併用），**③ anti-MDA5 RP-ILD** 需早期積極 combination immunosuppression，**④ 全程 MDT（rheumatology＋pulmonology）共管**，難治/末期評估 **lung transplant**。

### ① Immunosuppression（多數 CTD-ILD 的第一線）

- **Mycophenolate mofetil (MMF)**：常用起始，目標 **1.5 g BID（＝3 g/day）**，由 1 g/day 漸增以耐受。SSc-ILD 實證見 **SLS-II**（MMF ×24 個月肺功能改善與 cyclophosphamide 相當、毒性更少；Tashkin DP et al. Lancet Respir Med 2016;4:708-719, PMID 27469583）。
- **Rituximab**：難治或進展、或作為 MMF 替代/加成（常用 1 g ×2 劑間隔 2 週，每 6 個月再評估）；跨 CTD-ILD（含 IIM、RA、SSc）皆有使用經驗。
- **Tocilizumab（IL-6 抑制）162 mg SC weekly**：**SSc-ILD** 有實證——**focuSSced** phase 3 主要終點（皮膚 mRSS）未達，但次要終點顯示可**保留 FVC**（早期 SSc-ILD＋acute-phase reactant 升高者）；2021 FDA 核准 SSc-ILD（Khanna D et al. Lancet Respir Med 2020;8:963-974, PMID 32866440）。
- **Cyclophosphamide**：重症/急性惡化、RP-ILD 情境（毒性高，慢性維持多由 MMF 取代）。
- corticosteroid：多數 CTD-ILD 併用；**⚠️ SSc 例外——高劑量corticosteroid（>15 mg/day prednisone）增加 scleroderma renal crisis 風險，須謹慎最小化**。

### ② 抗纖維化（Antifibrotic）— 用於 progressive fibrosing ILD

- **Nintedanib 150 mg PO BID**（不耐受可減至 100 mg BID）。
- **SSc-ILD**：**SENSCIS** → nintedanib 顯著減緩 FVC 年下降率（**−52.4 vs −93.3 mL/yr，diff 41 mL/yr**；Distler O et al. NEJM 2019;380:2518-2528, PMID 31112379），可單用或**與 MMF 併用**；最常見副作用為 diarrhea。
- **各種 progressive fibrosing ILD（含 CTD-ILD）**：**INBUILD** → 於已進展的 fibrosing ILD（非 IPF、含 CTD-ILD 次群），nintedanib 顯著減緩 FVC 年下降率（Flaherty KR et al. NEJM 2019;381:1718-1727, PMID 31566307）。
- 定位：**antifibrotic 不取代 immunosuppression**，而是針對「已呈 progressive fibrosing 表型」加成；inflammation 為主者仍以 immunosuppression 優先。

### ③ anti-MDA5 RP-ILD — 積極 combination（內科急症）

- 早期辨識為 **rapidly progressive ILD**，預後差，需**積極 triple / combination therapy**：
  - **高劑量 glucocorticoids**（常含 IV methylprednisolone pulse）
  - **＋ calcineurin inhibitor（CNI：tacrolimus / cyclosporine）**
  - **＋ cyclophosphamide 或 rituximab**
  - **± JAK inhibitor（如 tofacitinib）** 作為新興加成選項。
- 血漿置換、支持性 ECMO 於極重症個別考量；及早胸腔＋風濕＋（必要時）ICU 共管。

### ④ 非藥物 / 進階

- **MDT（rheumatology + pulmonology）共管**：診斷分型、治療決策、進展判定的核心。
- 疫苗（流感、肺炎鏈球菌、COVID）、PJP 預防（強 immunosuppression 時）、pulmonary rehabilitation、oxygen therapy。
- **Lung transplant**：難治、末期 CTD-ILD 的選項（esophageal/多器官受累需個別評估）。

> ⚠️ **DDI / 安全**：MMF 致畸、需避孕；nintedanib 常見 diarrhea、liver function 監測、抗凝/bleeding 風險與 wound healing；rituximab 需 HBV screening 與 PJP 預防；tacrolimus/cyclosporine 需監測 renal function 與濃度、注意 CYP3A4 交互作用。

（來源：2026 ERS/EULAR CTD-ILD CPG PMID 40907995；SENSCIS PMID 31112379；INBUILD PMID 31566307；SLS-II PMID 27469583；focuSSced PMID 32866440）

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## 📈 Prognosis

- **UIP pattern（尤其 RA-UIP）預後較差**，行為類似 IPF。
- **anti-MDA5 RP-ILD 死亡率最高**；**Ro52 co-positivity** 提示更嚴重、進展更快。
- Progressive fibrosing（PPF）表型不論原發 CTD，皆預後較差 → 為 antifibrotic 治療對象。
- 早期 screening、及時 immunosuppression、MDT 共管可改善 SSc/IIM-ILD 結局。

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## ⚠️ Clinical Pearls

1. **CTD-ILD 影像最常見 = NSIP**；**RA 例外常見 UIP（預後較差）**。
2. **anti-MDA5（±Ro52）dermatomyositis → 想到 RP-ILD**：可 amyopathic、skin ulcer，數週內 respiratory failure → **早期 combination immunosuppression（steroid + CNI + CYC/RTX ± JAKi）**。
3. **Immunosuppression 優先，antifibrotic 加成**：CTD-ILD 多為 inflammation 驅動 → MMF/RTX/TCZ 為主；**nintedanib 用於已呈 progressive fibrosing 表型**（SENSCIS、INBUILD）。
4. 🆕 **2026 ERS/EULAR CTD-ILD 首部跨 CTD 統整 CPG**（25 PICO + 28 narrative）：確立 baseline HRCT + PFT screening、MDT 共管、immunosuppression ± antifibrotic 的框架。
5. **SSc-ILD 用corticosteroid要克制**：高劑量增 scleroderma renal crisis 風險。
6. 新診斷「IPF」前，先排除 CTD——完整 autoantibody panel（含 myositis blot）可翻轉治療方向。

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## 🔗 相關筆記

- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/scleroderma-mixed-ctd/scleroderma-mixed-ctd_overview|Scleroderma (SSc) & Mixed CTD]]
- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/myositis-myopathies/myositis-myopathies_overview|Myositis / Inflammatory Myopathies]]
- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/rheumatoid-arthritis/rheumatoid-arthritis_overview|Rheumatoid Arthritis]]
- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sjögrens-syndrome/sjögrens-syndrome_overview|Sjögren's Syndrome]]
- [[Allergy-Immunology-Rheumatology(AIR)/sle-lupus/sle-lupus_overview|SLE (Lupus)]]
- [[Chest Medicine(CM)/interstitial-lung-disease/interstitial-lung-disease_overview|Interstitial Lung Disease (ILD)]]

> 寫完記得到上面這些筆記補一條**反向連結**指回本篇（雙向）。

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## 📚 Key References

| 類型 | 標題 | 期刊 | 年份 | PMID |
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| 🆕 Guideline | ERS/EULAR clinical practice guidelines for CTD-ILD（Antoniou KM et al.）| Eur Respir J 2026;67(1):2402533 | 2026 | 40907995 |
| RCT | **SENSCIS** — Nintedanib for SSc-ILD（Distler O et al.）| NEJM 2019;380:2518-2528 | 2019 | 31112379 |
| RCT | **INBUILD** — Nintedanib in Progressive Fibrosing ILD（Flaherty KR et al.）| NEJM 2019;381:1718-1727 | 2019 | 31566307 |
| RCT | **SLS-II** — MMF vs Cyclophosphamide for SSc-ILD（Tashkin DP et al.）| Lancet Respir Med 2016;4:708-719 | 2016 | 27469583 |
| RCT | **focuSSced** — Tocilizumab in SSc（Khanna D et al.）| Lancet Respir Med 2020;8:963-974 | 2020 | 32866440 |
| PM | Pocket Medicine 9th Ed. — Rheumatology / ILD | MGH | 2026 | — |

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> 📌 本筆記僅供學習參考，臨床決策請依最新指引及 attending 意見為準。

*筆記建立：2026-07-02 ｜ 來源：2026 ERS/EULAR CTD-ILD CPG（PMID 40907995）+ SENSCIS / INBUILD / SLS-II / focuSSced + Pocket Medicine 9th Ed.*